Сестринское дело в гинекологии. Миома матки

Другие, напротив, отмечают, что стандарт является единственно возможным способом определения гарантированного объема медицинской помощи, который не может быть выражен в какой-либо другой форме, например описательной. Вместе с тем, несмотря на многообразие подходов к проблеме, все исследователи единодушны во мнении, что качество медицинских услуг должно определяться использованием современных надежных технологий профилактики, диагностики и лечения (Костючек Д.Ф. и соавт., 2005).

1.3. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ РАБОТЕ
С ПАЦИЕНТАМИ С МИОМОЙ МАТКИ

Работая с пациентками, страдающими миомой матки, медсестра помогает врачу в сборе информации для выявления сестринских проблем. Сбор информации продолжается обследованием пациента, в котором медсестра принимает самое активное участие. Она берет мазки на цитологическое исследование, на гонорею, степень чистоты влагалища. Готовит инструменты и ассистирует при зондировании матки, диагностическом выскабливании слизистой оболочки шейки и тела матки, собирает соскоб и отправляет его на гистологическое исследование, участвует в оценке тестов функциональной диагностики яичников (симптом зрачка, симптом арборизации), учит пациентку вести менструальный календарь и измерению базальной температуры (Лысак Л.А., 2002, 2004).
Медсестра выписывает направления на обследование, участвует в обследовании пациенток (взятие мазков на гонорею и степень чистоты влагалища, взятие крови на RW, СПИД, австралийский антиген, определение группы крови и Rh-фактора). Медсестра выполняет назначения врача, участвует в выполнении манипуляций (гистеросальпингография, пункция заднего свода), некоторые лечебные мероприятия проводит самостоятельно (спринцевания, влагалищные ванночки, тампоны, присыпки и пр.). Все лечебные процедуры должны проводиться безболезненно (Туркина Н.В., Филенко А.Б., 2007).
Приоритетные проблемы пациентки с миомой матки: кровотечения, боли, выделения, анемия.
Потенциальные проблемы: вторичная анемия, бесплодие, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания, некроз тканей.
Основная цель: вылечить заболевание.
Наиболее частой приоритетной проблемой пациенток с миомой матки является маточное кровотечение. Неотложная помощь при кровотечении :
уложить больную, успокоить;
вызвать врача;
пузырь со льдом на низ живота;
тампонада влагалища;
постановка капельницы (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы);
кровоостанавливающие (викасол, глюконат кальция);
определение группы крови и резус-фактора;
госпитализация в гинекологическое отделение.
Дальнейшие действия медсестры. Медсестра обязана оказать неотложную помощь пациентке при неотложных состояниях пациентки с миомой матки (применить пузырь со льдом, постановить капельницу). Информировать пациентку о данном заболевании, успокоить ее, рассказать о лечении, назначенном врачом, выписать рецепты, выполнить назначения врача (инъекции, местное лечение), научить правилам гигиены половых органов, провести санитарно-просветительную работу. При тяжелом общем состоянии больной медсестра следит за созданием физического и психического покоя, за диетой (пища должна быть легко усвояемой, богатой витаминами, питье обильным).
Медсестра участвует в осмотре, получает дополнительную информацию о больной, и сообщает врачу вновь появившиеся сведения о больной. Соблюдение лечебно-охранительного режима, правильно организованный уход за больными, заботливое отношение к ним, точное выполнение врачебных назначений - залог успешного лечения. Больные должны видеть, что их здоровье является предметом постоянного внимания медицинского персонала.
После выписки из стационара после хирургического лечения продолжить реабилитационные мероприятия (медсестра физиотерапевтического отделения). Медсестра, участвуя в лечении, проводит текущую и итоговую оценку результатов лечения. В задачи медсестры женской консультации входит изучение условий труда женщин, организация комнат личной гигиены женщины на предприятии и контроль за их работой. Большое значение имеет понимание психического состояния пациенток фертильного возраста, страдающих бесплодием. Медсестра должна вселять в пациентку веру в благоприятный исход лечения, рассказать о традиционных и новых технологиях восстановления фертильности. Так как лечение длительное, медсестра становится советчиком, другом и наставником, она информирует врача о настроении пациентки, о ее семейных проблемах. Рационально построенные взаимоотношения врача и медсестры предусматривают разумное распределение обязанностей при условии абсолютного взаимного доверия. Медсестра совершенствует свои знания под контролем врача, осваивая новые методы диагностики и лечения (Мухина С.А. Тарновская И.И., 1998).
Медсестра гинекологического отделения должна обратить внимание на возраст пациентки. Особого внимания требуют молодые женщины, страдающие кровотечением. Здесь надо отрегулировать время учебы и отдыха, исключить лишние нагрузки. Надо помочь пациентке составить режим дня, объяснить ей, что питание должно быть сбалансированным, витаминизированным, богатым белками, железом. Необходимо назначить ей гимнастические упражнения. Женщины климактерического периода нуждаются в общении, надо порекомендовать им группы здоровья, клубы по интересам (Лысак Л.А., 2002, 2004).
2. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
Проведен анализ обследования и лечения 50 пациенток женской консультации с диагнозом «миома матки» Возраст больных составил от 20 до 62 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту
Возраст Количество % До 35 лет 12 24 36-50 лет 32 62 Старше 51 года 6 12 Всего 50 100
Большинство исследуемых (62%) имели возраст 36-50 лет, пациентки в возрасте до 35 лет составили 24%, старше 51 года были 12% исследуемых (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациенток с миомой матки по возрасту

Всем больным, которым при гинекологическом исследовании был поставлен диагноз «миома матки», произведено УЗИ. Этот метод позволил диагностировать миоматозные узлы диаметром до 1 см, даже без увеличения размеров матки. У больных с увеличенными размерами матки оно дал возможность установить точные параметры в 3 плоскостях, вычислить объем матки и определить состояние яичников. Информативность УЗИ составила 98%. Все пациенты с подтвержденным диагнозом миомы матки были направлены на лечение в хирургические стационары.
После выписки из стационара женщины были взяты на диспансерный учет в женской консультации. На них была заполнена контрольная карта (форма № 30), где отмечаются все посещения женской консультации. Сначала пациентки должны посещать женскую консультацию ежемесячно. В случае неявки больной на очередной осмотр ее приглашали на прием по телефону, по почте или через патронажное посещение.
Изучение контрольных карт установило, что у 47 больных произведено оперативное лечение, из них у 36 радикальные операции. При этом экстирпация матки выполнена у 20 пациенток, надвлагалищная ампутация матки - у 16 (рис. 2).


Рис. 2. Объем оперативного вмешательства у пациенток с миомой матки

Анализ оперативного лечения миомы матки показал, что основными показаниями к выполнению радикальных операций были величина миомы, быстрый рост опухоли, нарушение функции соседних органов, маточные кровотечения, обусловленные центрипетальным ростом узлов или субмукозным их расположением. Органосохраняющие операции выполнены у 21 больной, из них лапароскопическая миомэктомия у 7, гистероскопическая у 6. Лапароскопическим доступом прооперированы 13 женщин, лапаротомия произведена у 34 пациенток (рис. 3).

Рис. 3. Характер хирургического доступа при оперативном лечении пациенток с миомой матки

Изучение послеоперационного периода показало, что независимо от осуществляемого типа хирургического вмешательства в течение 1 мес. после операции у трети пациенток возникает постгистерэктомический синдром, связанный с острой циркуляторной ишемией яичников, развитием вегетоневротических, психоэмоциональных и эндокринных расстройств, сходных с климактерическими (табл. 2).
Таблица 2
Проблемы пациенток различного возраста (в %)
Проблемы пациентов До 35 лет 36-50 лет Старше 51 года Всего Кровотечения 24 26 13 23 Боли 37 31 36 34 Нагноение операционной раны 2 3 14 6 Изменение ощущений при сексуальном контакте 68 52 12 35 Ухудшение семейных отношений 16 6 3 6 Синдром ущербности 34 14 4 17 Неуверенность в успехе лечения 12 16 32 21 Финансовые проблемы, недоступность дорогостоящих методов лечения 37 41 42 39
Сильные боли в послеоперационный период беспокоили каждую третью пациентку, а продолжающиеся кровотечения различной интенсивности отмечала каждая четвертая пациентка независимо от возраста (рис. 4).

Рис. 4. Проблемы пациенток с миомой матки в послеоперационном периоде. Условные обозначения:
Кровотечения
Боли
Нагноение операционной раны
Изменение ощущений при сексуальном контакте
Ухудшение семейных отношений
Синдром ущербности
Неуверенность в успехе лечения
Финансовые проблемы, недоступность дорогостоящих методов лечения

У молодых пациенток в возрасте до 35 лет на первый план выходят проблемы, связанные с невозможностью в дальнейшем иметь детей. Причем сомнения в возможности забеременеть и выносить ребенка высказывали даже те молодые женщины, которым были проведены органосберегающие операции, хотя лапароскопическая консервативная миомэктомия позволяет сохранить менструальную функцию у всех оперированных больных, а репродуктивную функцию у каждой третьей женщины.
Проблемы, связанные с ухудшением семейных отношений, утратой сексуальной привлекательности и ощущением собственной неполноценности отмечались преимущественно у пациенток в возрасте 36-50 лет. Пациентки, находящиеся в постменопаузе (старше 51 года) в основном высказывали опасения, связанные с возможностью повторного возникновения опухоли, её превращения и неуверенностью в благополучном исходе проведенного лечения (рис. 5).

Рис. 5. Проблемы пациенток в зависимости от возраста

Финансовые проблемы, невозможность оплатить дорогостоящие методы лечения, реабилитацию в санаторно-курортных условиях с одинаковой частотой встречались среди пациенток всех возрастных групп.
ВЫВОДЫ
Проведенное исследование 50 пациенток женской консультации с диагнозом «миома матки» установило, что большинство исследуемых (62%) имели возраст 36-50 лет, пациентки в возрасте до 35 лет составили 24%, старше 51 года были 12% исследуемых, это подтверждает данные литературы о том, что миома наиболее часто встречается у женщин фертильного возраста. Все пациенты с подтвержденным диагнозом миомы матки были направлены на лечение в хирургические стационары.
Изучение контрольных карт установило, что у 47 больных произведено оперативное лечение, из них у 36 радикальные операции (экстирпация матки у 20, надвлагалищная ампутация матки у 16). Лапароскопическим доступом прооперированы 13 женщин, лапаротомия произведена у 34. Органосохраняющие операции выполнены у 21 больной, из них лапароскопическая миомэктомия у 7, гистероскопическая у 6. Анализ оперативного лечения миомы матки показал, что основными показаниями к выполнению радикальных операций были величина миомы, быстрый рост опухоли, нарушение функции соседних органов, маточные кровотечения, обусловленные центрипетальным ростом узлов или субмукозным их расположением
Изучение послеоперационного периода показало, что независимо от осуществляемого типа хирургического вмешательства в течение 1 месяца после операции у трети пациенток возникает постгистерэктомический синдром, связанный с острой циркуляторной ишемией яичников, развитием вегетоневротических, психоэмоциональных и эндокринных расстройств, сходных с климактерическими.
Сильные боли в послеоперационный период беспокоили каждую третью пациентку, а продолжающиеся кровотечения различной интенсивности отмечала каждая четвертая пациентка независимо от возраста. У молодых пациенток в возрасте до 35 лет на первый план выходят проблемы, связанные с невозможностью в дальнейшем иметь детей. Причем сомнения в возможности забеременеть и выносить ребенка высказывали даже те молодые женщины, которым были проведены органосберегающие операции, хотя лапароскопическая консервативная миомэктомия позволяет сохранить менструальную функцию у всех оперированных больных, а репродуктивную функцию у каждой третьей женщины. Задача медицинской сестры в этих случаях заключается в том, чтобы устранить недостаток информации у таких пациенток, объяснить им в доходчивой форме суть проделанной операции, эффективность вспомогательных репродуктивных технологий и возможность рождения ребенка после проведенного лечения. Учитывая закономерности формирования послеоперационных рубцов, наступление беременности можно рекомендовать не ранее чем через 6 месяцев после операции.
Проблемы, связанные с ухудшением семейных отношений, утратой сексуальной привлекательности и ощущением собственной неполноценности отмечались преимущественно у пациенток в возрасте 36-50 лет. Пациентки, находящиеся в постменопаузе (старше 51 года) в основном высказывали опасения, связанные с возможностью повторного возникновения опухоли, её превращения в злокачественную и неуверенностью в благополучном исходе проведенного лечения. Финансовые проблемы, невозможность оплатить дорогостоящие методы лечения и реабилитацию в санаторно-курортных условиях с одинаковой частотой встречались среди пациенток всех возрастных групп.

ЛИТЕРАТУРА
Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. – 456 с.
Вихляева Е. М., Василевская Л. Н. Миома матки. М.: Наука, 1981. – 320 с.
Вишневская Е. Е., Бохмап Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике: Справочное пособие. — Минск, 1994. – 142 с.
Краснова И. А., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М., Евсеев А. А., Кулешов А. Н., Тюменцева М. Ю. Современные принципы диагностики и оперативного лечения миомы матки // Акушерство и гинекология , 2003, №2, с. 45-50.
Ландеховскии Ю. Д., Фадеев И. Е. Отраслевой стандарт (протокол) ведения больных миомой матки // Акушерство и гинекология , 2002, №5, с. 39-43.
Костючек Д.Ф., Рыжова Р.К. Жигулина Г.А., Кан А.В., Рукояткина Е.А. Практикум по неотложной помощи в гинекологии СПб, СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2005. – 96с.
Лысак Л.А. Практические навыки и умения медсестры акушерского и гинекологического профиля. Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – 46 с.
Лысак Л.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 352 с.
Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. - М.: Исток, 1998. – 320 с.
Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. СПб, 2000. – 248 с.
Селезнева Н. Д. // Оперативная гинекология / Под ред. B. И. Кулакова. Н. Новгород, 1997. — С. 157— 188.
Общий уход за больными: Учебник. М.: Товарищество научных изданий КМК, 2007. – 350 с.

ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1


Миомы матки (по Вихляевой Е. М. и Василевской Л.Н., 1981).
Рис. 1—3. Макропрепараты матки при миоме:
рис. 1—полость матки вскрыта, узлы миомы (указаны стрелками) расположены интрамурально и субсерозно;
рис. 2 — на продольном разрезе тела матки виден узел интрамуральной миомы, характеризующийся волокнистым рисунком;
рис. 3—полость матки вскрыта, расширена, подслизистый полиповидный узел миомы прикреплен в области дна матки











27