Психологические аспекты в кардиологии.

Представляется, что наличие такого конфликта в психической сфере человека включает механизмы системного патофизиологического реагирования, свойственного различным сердечно-сосудистым заболеваниям. Это может объясняться тем, что ведущим механизмом реагирования на стресс в этих случаях является повышение и хронизация активности симпатоадреналовой системы с ее многочисленными и хорошо описанными нейрогормональными, метаболическими и гемодинамическими эффектами, являющимися важными звеньями патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечено, что у людей, переживающих интенсивный стресс на рабочем месте, АГ прогрессирует с возрастом и стажем работы, тогда как у работников без выраженного эмоционального напряжения такая зависимость не наблюдается.
В ряде исследований последних лет показано, что стресс на рабочем месте, связанный с ограничением свободы в принятии и осуществлении решений в рамках профессиональной деятельности, повышает риск развития не только артериальной гипертензии, но и ИБС как у мужчин, так и у женщин. Наиболее часто случаи впервые выявленной ишемии миокарда, а также более тяжелое течение ИБС определяются у тех людей, которые являются служащими низшего или среднего уровня в своей служебной иерархии и поэтому располагают «недостаточными» (не соответствующими их амбициям или притязаниям) возможностями принятия решений в своей профессиональной деятельности и влияния на нее («low job control»).
Влияние социальных факторов на развитие сердечно-сосудистых заболеваний может отражаться и в том факте, что у супругов значительно повышается риск развития схожих заболеваний. Это отмечено и в отношении других психосоматических заболеваний (бронхиальной астмы и язвенной болезни). Как показали J. Hippisley-Cox [et al.] (2002) после обследования 8386 семейных пар 30-74 лет с разницей в возрасте супругов менее 15 лет, риск одного из супругов заболеть артериальной гипертензией при ее наличии у второго возрастает на 70 %. При исключении влияния таких общих факторов, как курение, возраст и ожирение, это можно объяснить общими условиями жизни, уровнем социальной поддержки и социальными связями семьи.
В исследовании Swedish WOLF (Work Organization, Lipids and Fibrinogen), в котором обследованы 2288 мужчин 30-55 лет, получила подтверждение гипотеза о том, что неблагоприятные социально-психологические и производственные факторы, связанные со сменным режимом работы и субъективным переживанием несоответствия прилагаемых в работе усилий и вознаграждения за них, оказывали стимулирующее влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
В работе A. Rozengren [et al.] (1990) у 639 здоровых мужчин в возрасте до 50 лет исследовалась связь содержания фибриногена в крови с принадлежностью к определенному социальному классу и другими социально-психологическими факторами, предположительно влияющими на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В качестве этих факторов рассматривались уровень доходов, род занятий, число членов семьи, уровень социальной активности. Взаимосвязь социально-психологических факторов, в частности профессионального стресса и риска сердечно-сосудистых заболеваний, рассматривается и в других работах, показавших, что высокий уровень требований, предъявляемых на производстве, сочетающийся с недостаточной психологической адаптацией, был значительно связан с параметрами гиперкоагуляции крови независимо от других факторов риска (уровня АД, массы тела, курения, содержания липидов в крови).
В рамках кросс-секционного исследования Whitehall II у здоровых 2095 мужчин и у 1202 женщин в возрасте 45-55 лет исследовалась взаимосвязь ГФ и социально-демографических характеристик (уровня образования, степени и характера занятости, профессии родителей обследованных, отношения к своему здоровью). Отмечено, что определенные характеристики (уровень образования родителей и их социально-экономический класс) имеют обратную связь с содержанием фибриногена в крови обследованных обоего пола. Низкий социально-экономический статус (определяемый по характеру занятости) также связан с ГФ, при этом показатели содержания фибриногена значимо различались у людей с полярными характеристиками социального и профессионального статуса. Эти данные позволяют предполагать, что концентрация фибриногена в крови взрослых людей может определяться неблагоприятными психологическими факторами всей жизни, включая и те, что отмечались в детстве.
Роль психологических факторов в развитии и течении ИБС как ведущего сердечно-сосудистого заболевания отражена в ставшем классическим и в настоящее время общеизвестном описании американских кардиологов R. Rosenman и М. Friedman (1959) поведенческого стереотипа, обозначенного ими как тип А, с агрессивной вовлеченностью в непрерывную борьбу за достижение все большего результата за все меньшее время, даже вопреки сопротивлению и при постоянной готовности к конкуренции. Этот психологический тип определяется характерным набором доминирующих мотиваций и стилем их достижения, которые наиболее отчетливо проявляются в стрессовых ситуациях, поэтому данный поведенческий стиль достаточно ярко характеризуют три «А»: агрессивность, амбициозность, активность. Поведенческий тип В характеризуется противоположными качествами. Очевидно, что люди с чертами психологических типов А и В демонстрируют полярные стили стрессовых реакций. Эта разница не ограничивается просто различиями в поведении при стрессе – активным стремлением изменения ситуации либо даже всей социальной среды при типе А и попытками пассивного приспособления к изменениям среды при типе В.
Различия между этими типами касаются и широкого круга физиологических реакций, например нейроэндокринных процессов. У людей с поведенческим типом А преобладает секреторная активность мозгового слоя надпочечников (как отражение хронически повышенного «предстартового» напряжения), при типе В – коркового.
Многократные попытки определить ключевые элементы поведения типа А привели к описанию враждебности как личностной черты в качестве основного из них. При этом в ряде работ получены данные, подтверждающие связь враждебности с риском развития или тяжестью течения уже развившихся ИБС и других ССЗ. М. Friedman [et al.] (1996), проводя у больных с ИБС коррекцию поведенческого типа А, направленную на снижение чувства враждебности, отметили у них по данным суточного мониторирования ЭКГ сокращение количества эпизодов «немой» ишемии миокарда.
Хотя сами R. Rosenman и М. Friedman использовали термин «поведенческий тип», в дальнейшем его стали описывать как комплекс личностных характеристик, проявляющихся при воздействии на человека эмоционально значимых нагрузок, и как стиль реагирования на меняющиеся требования стрессорных ситуаций. Описанный поведенческий стереотип сопряжен с увеличением количества фрустрирующих событий, нарастанием эмоционального напряжения, а на физиологическом уровне – с хронической симпатоадреналовой активацией и ее последствиями для сердечно-сосудистой системы вообще и коронарной недостаточности в частности. Симпатоадреналовая активация при ИБС еще больше возрастает в связи с тем, что адекватное отреагирование эмоций затрудняется высоким уровнем контроля поведения. Возрастающая тревога первоначально относится на счет неопределенного исхода деятельности и напряженных межличностных отношений, но проявление приступов стенокардии (или перенесенный инфаркт миокарда) сопровождается соматизацией тревоги, которая обеспечивает социально приемлемый выход из конкурентной борьбы или иной деятельности, вызывающей эмоциональное напряжение. В ряде случаев соматоформные личностные расстройства приобретают характеристики, типичные для ипохондрического расстройства. С усилением хронического эмоционального напряжения и секреции катехоламинов коррелируют увеличение периферического сосудистого сопротивления, тахикардия, повышение содержания в крови липопротеидов низкой плотности, возрастание свертываемости крови и, как следствие, возрастание риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
При умеренно выраженной депрессии риск развития коронарной смерти возрастает в 1,6 раза, а при ее выраженной степени – в 3 раза, особенно при наличии нарушений сердечного ритма. Если у 70-летнего мужчины без предшествующей ИБС развивается депрессия, то вероятность сердечно-сосудистой катастрофы у него почти в 3 раза выше, чем при тех же условиях, но без депрессии. По данным проспективного Cardiovascular Health Study (Ariyo A. [et al.], 2000), у людей старше 65 лет с выраженной депрессией риск развития ИБС за 6-летний период наблюдения был на 40 % выше, а риск смерти – на 60 % выше, чем при стертой депрессивной симптоматике. Для больных с депрессией характерны сниженная вариабельность сердечного ритма и одновременно сниженная интенсивность вагусного контроля, что существенно повышает подверженность этих пациентов риску развития аритмий и, соответственно, риску внезапной смерти. Степень снижения вариабельности сердечного ритма прямо связана с выраженностью депрессивных расстройств.
Отмечено, что депрессии тесно связаны не только с сердечными, но и мозговыми сосудистыми катастрофами. По результатам двух длительных (более 10 лет наблюдения) эпидемиологических исследований в США и Японии убедительно показано, что депрессия более чем в 2 раза повышает риск ишемических инсультов.
Установлено, что уровень смертности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и одновременно страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у пациентов после инфаркта миокарда, не имеющих признаков явных аффективных расстройств (Гоштаутас А., Barefoot J. [et al.], 1996). У больных с ИБС, имевших даже легкую депрессивную симптоматику до проведения им аортокоронарного шунтирования (АКШ), через год после операции чаще наблюдаются неблагоприятная динамика клинического состояния и ухудшение функционального статуса.
Депрессии относятся к наиболее часто наблюдающимся в кардиохирургической практике формам психических расстройств. Считается, что депрессия в предоперационном периоде является важным предиктором развития послеоперационных осложнений и тяжелого течения послеоперационного периода. Депрессия рассматривается как серьезный фактор снижения эффективности послеоперационной реабилитации и ухудшения клинического прогноза в целом, в частности, достоверно повышает смертность после кардиохирургических вмешательств. R. Baker [et al] (2001) показано, что за период 4-38 месяцев после АКШ смертность среди пациентов с до- и послеоперационной депрессией достигает 12,5 %, тогда как при прочих равных демографических и клинических условиях, но без аффективных расстройств после АКШ этот показатель составляет 2,2 %.
Ряд исследований связывают развитие сердечно-сосудистых заболеваний с наличием высокой алекситимии. Так, G. Numata [et al.j] (1998), обследовав 100 пациентов с коронарографически подтвержденным выраженным атеросклерозом коронарных артерий, показали, что высокая алекситимия в 2 раза повышает частоту коронарных спазмов. При этом она была независимой от других (общеизвестных) факторов риска ИБС. В рамках исследования Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study в течение 5,5 лет наблюдались 2297 человек в возрасте 42-60 лет. Была установлена высокая взаимосвязь уровня алекситимии и смертности у лиц среднего возраста. У больных с хроническими формами ИБС высокая алекситимия отмечается в 44-46 % случаев, достигая 51-62 % у пациентов с ОИМ. Рядом авторов отмечено, что в целом у пациентов с алекситимией средний уровень артериального давления выше, чем у неалекситимичных больных. Для больных с алекситимией характерна резистентность к гипотензивной терапии.
Показательной иллюстрацией значительного вклада социально-психологических факторов в развитие и течение ССЗ является внезапная сердечная (или кардиальная) смерть. Создание систем профилактики внезапной сердечной смерти затрудняется не только ее высокой частотой, но и тем, что подавляющее большинство таких смертей (до 90 %) происходит вне медицинских учреждений, из них, по данным Маастрихтского исследования внезапной смерти (1997), 80 % случаев – дома, в остальных случаях – на работе, в транспорте или в общественных местах. Это не просто затрудняет, но очень часто делает невозможным оказание своевременной и адекватной реанимационной помощи, поскольку выходит за пределы ее функциональных возможностей. J. Herlitz (1995) приводит данные о 3434 случаях внезапной сердечной смерти во внебольничных условиях. Удалось вовремя госпитализировать 96 (13 %) больных, однако только 16 (2 %) человек были выписаны из больниц. Приведенные данные свидетельствуют о высокой актуальности и даже необходимости определения факторов риска этого страдания, что позволит сделать более эффективным его прогнозирование и профилактику.
По данным Фремингемского исследования, более половины случаев смерти от первичного сердечного приступа у людей в возрасте 45-74 лет являются внезапными. Внезапная сердечная смерть составляет 32 % всей летальности у мужчин в возрасте 20-64 лет. Около 75 % всех случаев таких смертей регистрируются у мужчин, поэтому ежегодная частота внезапной смерти у них в 3 раза выше, чем у женщин. У 70 % мужчин и 13 % женщин, умерших внезапно, фатальный сердечный приступ оказался первым и единственным проявлением заболевания сердца. У женщин молодого и среднего возраста в 64 % случаев внезапная сердечная смерть наступает при отсутствии до этого клинических признаков ИБС, поэтому у женщин такая смерть чаще развивается без «ишемического» анамнеза. В индустриально развитых странах на ее долю приходится до 20 % всей «естественной смертности». В 65-85 % случаев ее механизмом является фибрилляция желудочков, в остальных случаях – электромеханическая диссоциация и асистолия желудочков.
Известны многочисленные случаи внезапной сердечной смерти во время или сразу после интенсивных психологических нагрузок либо потрясений. Такие примеры можно найти у Плиния. Описывая многочисленные случаи внезапной смерти от бурно переживаемых эмоций, Плиний считал ее благом. Среди эмоциональных факторов, вызывающих такие состояния, могут быть гнев, подавляемое чувство враждебности, страх горе, состояние беспомощности, подавленности.
В литературе, медицинской и художественной, описаны многочисленные и разнообразные связи между внезапной сердечной смертью и психическим состоянием человека. Например, Г. Райт в книге «Свидетель колдовства» (1971) описывает случаи внезапной смерти от внушения – «voodoo death». Этот термин принадлежит W. Cannon (1939), возможно, потому, что многие случаи внезапной смерти описывались у представителей примитивных культур. Хорошо известны примеры, когда смертный приговор «приводился в исполнение» только лишь его оглашением. Широкую известность в Великобритании в 1990-х годах получила трагическая история Шерон Тайберн, умер шей сразу после того, как эстрадный гипнотизер внушил ей во время сеанса, что она получила сильный электрический разряд. В первый день американской премьеры фильма Мела Гибсона «Страсти Христовы» в феврале 2003 г. у 50-летней женщины во время сцены распятия Христа случился сердечный приступ, от которого она умерла сразу после фильма. Еще одной жертвой этой картины стал 43-летний бразильский священник, умерший в середине фильма. Во время демонстрации этой кинокартины в Ирландии в кинотеатрах дежурили бригады скорой помощи. Эмоциональный стресс всегда реализуется в рамках индивидуального личностного реагирования. Это относится и к аритмогенному эффекту стресса. Прогностически тяжелую желудочковую аритмию можно вызвать даже беседой с человеком на субъективно значимую для него тему. Описано клиническое наблюдение за больной, у которой сообщение о найденной у нее злокачественной опухоли никаких изменений в состоянии не вызвало, но во время беседы с врачом относительно гомосексуальных наклонностей ее сына у пациентки появилась залповая желудочковая экстрасистолия – реальный предвестник внезапной сердечной смерти.
По мере накопления дефектов в сердечно-сосудистой системе «цена» реагирования на стресс возрастает, поэтому острое и интенсивное эмоциональное напряжение своими нейрогормональными, медиаторными, метаболическими и гемодинамическими механизмами выявляет неполноценность компенсаторных систем и различных вариантов патологических состояний, среди которых наиболее значимой можно считать внезапную сердечную смерть.
Показано, что при переживании тяжелой утраты одного из близких членов семьи определяется четкая связь длительности и выраженности этого переживания с ростом частоты внезапной сердечной смерти. Установлено, что смертность среди мужчин значительно возрастает в первый год после потери супруги. В старших возрастных группах частота внезапной смерти после утраты близких возрастала особенно значительно, если при этом возникала необходимость в перемене привычного места жительства, например переезд в дом престарелых.
Из других социальных факторов, способствующих развитию хронической эмоциональной напряженности и влияющих на частоту внезапной сердечной смерти, многие исследователи указывают на состояние трудовой занятости и на характер выполняемой работы. Так, при наблюдении за 17 530 мужчинами в возрасте 40-64 года, служащими в Лондоне, число случаев внезапной смерти за 7,5 лет было в 3,6 раза выше у людей с низким социальным статусом. Состояние и характер трудовой занятости имели более высокую предсказательную ценность в отношении риска внезапной сердечной смерти, чем традиционные факторы риска ИБС (курение, АГ, избыточная масса тела). Отмечена убедительная связь между частотой внезапной смерти и стрессом, сопровождающим уход на пенсию. Риск ее возникновения у мужчин после выхода на пенсию возрастал на 80 % по сравнению с лицами того же возраста, продолжавших работать (Casscelles W., 1980).
Уровень образования также отмечен среди социальных факторов, связанных с риском внезапной сердечной смерти. У мужчин, перенесших инфаркт миокарда и имевших сравнительно низкий образовательный уровень, при 3-летнем наблюдении этот риск был достоверно выше, чем у людей с таким же течением ИБС, но с более высоким уровнем образования (33 и 9 % соответственно). При описании результатов продолжительного эпидемиологического исследования, проведенного в США в рамках национальной программы страхования здоровья, отмечена зависимость повышенного риска внезапной смерти от низкого образовательного уровня, даже независимо от возраста. По этим данным, уровень образования оказался очень значимым и независимым фактором, связанным с частотой внезапной кардиальной смерти. Частота случаев внезапной смерти у людей с неполным средним образованием и наличием желудочковых аритмий высоких градаций была в 3 раза выше, чем у лиц с высшим образованием и такими же нарушениями сердечного ритма. Отчасти это можно объяснить тем, что среди людей с низким образовательным уровнем ниже уровень социальной поддержки, чаще наблюдаются признаки социальной изоляции и выше подверженность различным стрессам. Это вполне соответствует результатам экспериментальных исследований, согласно которым перемещение животного в дискомфортную и неблагоприятную для адаптации обстановку существенно снижает порог фибрилляции желудочков. В Австралии, по данным за 1988 г., среди мужчин, относящихся к высшему и низшему социальным уровням, различия в частоте внезапной смерти составили 1,5 раза. В целом частота внезапной сердечной смерти отрицательно связана с интенсивностью социальных связей и уровнем социальной поддержки, что отмечается и при других формах ИБС.
В ряде работ показана связь и других факторов социальной активности с частотой внезапной смерти, поскольку у лиц с низкой социальной адаптацией хуже показатели физического здоровья, чаще отмечаются различные варианты нарушения сердечного ритма. У больных с ИБС были выделены специфичные варианты смерти, ассоциировавшиеся с набором факторов риска: внезапная сердечная смерть имела преимущественно психосоциальные предикторы (главным образом, стресс и механизмы реагирования на него), тогда как «не внезапная» смерть имела преимущественно биологические маркеры риска.
Выше описывалась роль депрессии в развитии ИБС и ее осложнений. Многими авторами показано влияние депрессии на возрастание частоты внезапной сердечной смерти (Irvine J. [et al.], 1999). Однако и в этих случаях подчеркивается роль сопутствующих депрессии социальных факторов. Один из таких факторов связан с тем, что пациенты с депрессией имеют низкий комплайенс и менее склонны к выполнению врачебных рекомендаций по снижению риска коронарных катастроф и профилактике внезапной сердечной смерти.
Во многих случаях развития внезапной смерти депрессия проявляется в форме витального физического или эмоционального истощения. В связи с этим был создан специальный опросник VED – Vital Exhaustion and Depression. Его применение в 1980-х годах в Нидерландах показало, что возникновению инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти более чем в 80 % случаев предшествовал определенный психологический синдром, включавший в себя депрессию, чувство истощения жизненных сил, беспомощность, тревогу, навязчивые ипохондрические мысли, нарушения сна. Частота эпизодов нестабильной стенокардии и электрокардиографических признаков выраженной ишемии миокарда, сопровождавшихся нарушениями ритма, у пациентов с высокими показателями витального истощения и депрессии была в 4 раза выше, чем у людей без этих признаков. Необходимо еще раз отметить, что одним из механизмов, по которым депрессия, эмоциональное истощение, пессимизм и отчаяние реализуются во внезапную смерть, является снижение приверженности больных к соблюдению терапевтических назначений и профилактических рекомендаций врачей, снижение склонности следовать предписанным режимам лечения.
В многочисленных исследованиях показана существенная роль в прогнозе ИБС таких психических факторов, как депрессия (Irvine J. [et al], 1999) и тревога (Frasure-Smith N. [et al.], 1995; Moser D. K., Dracup K. 1996). В подавляющем большинстве этих исследований изучали многолетний прогноз (летальность, частоту инфаркта миокарда и реваскуляризаций) у пациентов после инфаркта миокарда. В то же время психосоматические соотношения при стенокардии изучены недостаточно, хотя их роль может быть существенной. Например, F. Lesperance [et al.] (2000) выявили, что наличие депрессии при нестабильной стенокардии повышает годовую летальность в 6,7 раза. Большое значение имеет также исследование влияния психических факторов на течение стенокардии, поскольку известно, что в 50-70 % случаев инфаркту миокарда предшествует период нестабильного течения стенокардии (Bahr R. D. [et al.], 2000).
Таким образом, при многодневном исследовании показаны значимые связи психических факторов и стенокардии в ее нестабильном периоде. По-видимому, психические факторы нужно рассматривать в качестве провоцирующих обострение стенокардии наряду с другими факторами, например гелиогеофизическими или метеорологическими.
Солнечная активность проявляется в возникновении различных феноменов – солнечных пятен, факелов, протуберанцев и вспышек – и может вызвать изменения напряженности геомагнитного поля Земли. Как следствие, в дни магнитных возмущений значительно возрастает частота приступов стенокардии и вызовов скорой медицинской помощи по поводу стенокардии и инфаркта миокарда.
Среди метеорологических факторов, влияющих на течение ИБС, ведущее место отводят атмосферному давлению и температуре воздуха. Наиболее убедительным доказательством этого влияния считаются данные крупнейшего исследования MONICA, в котором было проведено обследование 257 000 мужчин от 25 до 64 лет в течение 10 лет. Изучалась связь частоты инфаркта миокарда, внезапной смерти (всего 3616 событий) и метеорологических переменных. Выявлена V-образная зависимость с атмосферным давлением: минимальная частота осложнений зарегистрирована при давлении 766 мм рт. ст., а повышение или снижение давления более чем на 7,5 мм рт. ст. сопровождалось достоверным увеличением частоты осложнений на 11 и 12 % соответственно. При повышении температуры воздуха линейно снижалась частота развития осложнений ИБС. Безусловно, не все больные чувствительны к метеорологическим факторам. Распространенность метеочувствительности среди пациентов с заболеваниями внутренних органов оценивается в широком диапазоне – от 10 до 90 %.
Можно предполагать, что указанные средовые факторы способствуют дезадаптации пациентов, являясь для них неспецифическим стрессом. Нельзя исключить возможность негативного влияния этого стресса и на психологический статус больных. В то же время может рассматриваться и иная возможность сопряжения средовых и психологических факторов: в условиях нарастания выраженности тревожно-депрессивных расстройств снижается адаптационная устойчивость пациентов и факторы изменения геомагнитного поля, температуры воздуха и атмосферного давления приобретают дистрессорный характер.
Во многих случаях хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы имеет место сочетание экзогенных стрессогенных и нозогенных факторов.
Таким образом можно сделать заключение о важной роли психосоматических расстройств в развитии и течении процессов, входящих в понятие «сердечно-сосудистый континуум», свидетельствуют о существовании реальной возможности влияния на течение сердечно-сосудистых заболеваний с помощью методов психосоматической профилактики и психотропной терапии.
Заключение
В заключение следует отметить, что эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на непосредственно на сердце. Психосоматические факторы приводят к злоупотреблению курением и алкоголем и оказывают воздействие на поведение в виде повышения пищевой потребности, что способствует ожирению.
Первоначально Дунбар, а позже и другие исследователи описали личностный профиль коронарных заболеваний с позиции глубинно-психологически обоснованной казуистики: упорное желание работать, стремление достичь вершин в своей профессии, значимого социального положения, готовность приспосабливаться к социальным нормам со склонностью к перенапряжению. К факторам риска относятся напряженный жизненный ритм, стремление к успеху и социальной значимости, беспокойно-напряженная деятельность.
Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности характерны для будущих больных инфарктами. Идентификация больных со своей профессией столь сильна, что ни на что иное у них не остается времени. Они просто одержимы манией работы. Это объясняется тем, что больные лучше себя чувствуют в ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, поскольку межличностную близость они не могут переносить.
Конфликты, связанные с перегрузкой, они пытаются разрешить так же, как все конфликты: призывами к себе самим больше торопиться, быть сильными и совершенными.
В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. Они больше других следуют принципам современного индустриального общества, в котором преобладают активная деятельность, конкуренция, соперничество. У многих из них отмечаются целеустремленность в работе, тенденция к активности, безусловное стремление руководить и доминировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени. Возможно, что эта экстраверсия является характерной невротической защитой от лежащего глубже орального желания зависимости, а активность в стремлении помогать людям, как это бывает у гипертоников, – видоизмененной и защитной формой желания орально обеспечить и удовлетворить себя.
Исследование кардиологических аспектов в психологии позволяет сделать следующие выводы:
1) Развитие кардиологических болезней характеризуется как последовательное чередование определенных стадий – синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения. Однако эмоциональное состояние перед развитием инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия. Депрессия с ее источником в разнополюсном и многократно разваливавшемся синдроме гиперактивности также является общепризнанным фактором риска развития ишемической болезни и инфаркта. Среди больных инфарктом миокарда у пациентов с тяжелыми депрессивными состояниями артериальная гипертония встречается в два раза чаще, чем в общей группе больных.
2) Кардиофобия является одним из наиболее значимых и частых вегетативных синдромов во врачебной практике. У большинства больных можно наблюдать обычную зависимость, нарастающее сокращение жизненных связей, щажение себя, характерную для фобий вообще позицию ухода от трудностей. Некоторые прекращают работать, не в состоянии жить самостоятельно, без поддержки психотерапевта и близких. Они избегают сексуальных контактов, занятий спортом и любых физических усилий, которые связаны с учащением сердцебиения. Многие полностью фиксированы на наблюдениях за своей сердечной деятельностью, читают всю относящуюся к этому литературу, меняют врачей, распространяют свои самонаблюдения на другие части тела.
3) Учитывая вышесказанное, в стремлении достичь максимальной эффективности своей работы по моему мнению персонал в отделении кардиологии должен осознавать факт того, что эффективность лечения во многом зависит от веры пациента в выздоровление, а прямая обязанность медиков и клинических психологов разрушить психологическую преграду в контакте с больным, вызвать доверие, создав обстановку участия и теплоты. Необходимо, чтобы больной понял, что медицинских работников, к которым он пришел за помощью, интересуют не только диагностика и лечение, но и сам обратившийся человек.
4) По моему мнению, немаловажную роль играют и психогенные компоненты, являющиеся реакцией больного на болезнь. Психотравмирующее воздействие данной патологии заключается в ее остроте, вероятности летального исхода или возможности последующей инвалидизации. Тип простой зависимости, как и тип чрезмерной защиты и отрицания, можно обнаружить с помощью психологических тестов. Рихтер и Бекманн (Richter и Beckmann) описали его как типы А и Б в профилях MMPI. Событие, которого больше всего боится больной с кардиофобическим неврозом, - это инфаркт миокарда, который у таких больных развивается не чаще, чем среди населения в целом. Этому соответствуют и катамнезы при функциональных сердечно-сосудистых нарушениях, поскольку симптоматика развивается, как правило, на основе специфической формы динамически лабильной регуляции АД. Многие катамнезы, достигающие 20 лет, показывают явно меньшее число органических заболеваний сердца у таких больных, чем можно было бы ожидать.
5) Методом выбора является раскрывающая психотерапия, которая не только устраняет симптоматику, но и помогает больному в преодолении конфликтной ситуации и ускорении процесса созревания личности. Больные, которые начинают лечение рано, обычно сравнительно молоды и податливы, у них еще не развилась стойкая фиксация при технической переработке болезни. Жизненное развитие не завершилось и возможен прогресс, поэтому они с успехом могут лечиться методом психотерапии. При депрессивно-невротических состояниях и тенденции к неблагоприятной регрессии больше показана групповая терапия, которая вообще имеет лучший прогноз. Психологический доверительный контакт с психотерапевтом остается важным методом терапии для большинства больных.
Все эти особенности возникновения и течения кардиологических заболеваний необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактической работы с больными данным заболеванием. В профилактике такого грозного заболевания, как инфаркт миокарда, должны найти место не только мероприятия, воздействующие на основные патогенетические факторы, но и направленные на устранение факторов риска, включая уменьшение отрицательных эмоциональных влияний. В обучении больного избегать факторов риска основная роль принадлежит психотерапевтическим беседам, которые должны проводиться как лечащими врачами, так и клиническими психологами и психотерапевтами в период реабилитации.
Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обусловлены следующими причинами: расстройством мозгового кровообращения, которое сопровождает инфаркт миокарда, кислородным голоданием, возникающим в связи с расстройством сердечной деятельности и нарушением дыхания, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Немаловажную роль играют и психогенные компоненты, являющиеся реакцией больного на болезнь. Психотравмирующее воздействие данной патологии заключается в ее остроте, вероятности летального исхода или возможности последующей инвалидизации.
Список используемой литературы
Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. Пер. с англ. С.Могилевского. М.: ЭКСМО-Пресс, 2008. – 352 с.
Бауэр М., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. Пер. с нем. М.: Алтейа, 2004. – 356 с.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. – 386 с.
Гоштаутас А. Связь между инфарктом миокарда и смертностью от этого заболевания с депрессией // Теория и практика медицины / Пер. Л. Шинкарева. Каунас, 2002. — № 3. -с. 182-187.
Йонаш В. Клиническая кардиология. М.: Медицина, 1996. – 821 с.
Кардиология в таблицах и схемах. Под редакцией М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 2001 – 736 с.
Каплан Г.И, Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 1 / Пер. с англ. М.: Медицина, 2004. – 672 с.
Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розе Г.К., Вульф Э. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. М.: Медицина, 2003. – 232 с.
Конечный P., Боухал М. Психология в медицине. Пер. с чешск. Прага, 1983. – 485 с.
Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб: Речь, 2005. – 322 с.
Смулевиг А. Б. Психогенно провоцируемые ангинозные состояния (к проблеме психосоматических реакций у больных ИБС) / А. Б. Смулевич // Кардиология. 2004. - № 8. с. 20-26.
Харди И. Врач, сестра, больной: психология работы с больными. Перевод с венгерского М.Алекса. Под редакцией М.В. Коркиной. М.: Медицина, 2003. – 286 с.
Ясперс К. Общая психопатология. Пер с нем. М.: Практика, 1997. – 1056 с.


Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. с. 32.
Бауэр М., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. Пер. с нем. М.: Алтейа, 2004. с. 102.
Гоштаутас А. Связь между инфарктом миокарда и смертностью от этого заболевания с депрессией // Теория и практика медицины / Пер. Л. Шинкарева. Каунас, 2002. — № 3. -с. 182-187.
Гоштаутас А. Связь между инфарктом миокарда и смертностью от этого заболевания с депрессией // Теория и практика медицины / Пер. Л. Шинкарева. Каунас, 2002. — № 3. -с. 182-187.
Бауэр М., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. Пер. с нем. М.: Алтейа, 2004. с. 156-158.
Гоштаутас А. Связь между инфарктом миокарда и смертностью от этого заболевания с депрессией // Теория и практика медицины / Пер. Л. Шинкарева. Каунас, 2002. — № 3. -с. 182-187.
Каплан Г.И, Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 1. Пер. с англ. М.: Медицина, 2004. с. 232-234.
Бауэр М., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. Пер. с нем. М.: Алтейа, 2004. с. 161-164.
Каплан Г.И, Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 1. Пер. с англ. М.: Медицина, 2004. с. 239-241.
Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. Пер. с англ. С.Могилевского. М.: ЭКСМО-Пресс, 2008. с. – 37.
Гоштаутас А. Связь между инфарктом миокарда и смертностью от этого заболевания с депрессией // Теория и практика медицины / Пер. Л. Шинкарева. Каунас, 2002. — № 3. -с. 182-187.
Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. Пер. с англ. С.Могилевского. М.: ЭКСМО-Пресс, 2008. с. – 52-54.
Там же, с. 63-65.
Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розе Г.К., Вульф Э. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. М.: Медицина, 2003. с. 78-81.
Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розе Г.К., Вульф Э. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. М.: Медицина, 2003. с. 92-94.
Бауэр М., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. Пер. с нем. М.: Алтейа, 2004. с. 162-165.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. с. 41-43.
Там же, с. 56-59.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. с. 105-107.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. с. 117-119.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. с. 121-123.
Там же, с. 126.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. с. 128-130.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. с. 132.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. с. 178-180.
Ясперс К. Общая психопатология. Пер с нем. М.: Практика, 1997. с. 982-984.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Пер с нем. Обухов Г.Л., Бруенок А.В.М.: Медицина, 2004. с. 221-223.
Йонаш В. Клиническая кардиология. М.: Медицина, 1996. с. 224.
Йонаш В. Клиническая кардиология. М.: Медицина, 1996. с. 229-231.
Кардиология в таблицах и схемах. Под редакцией М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 2001. с. 134
Кардиология в таблицах и схемах. Под редакцией М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 2001. с. 137
Йонаш В. Клиническая кардиология. М.: Медицина, 1996. с. 238-241.
Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб: Речь, 2005. с. 91-93.
Йонаш В. Клиническая кардиология. М.: Медицина, 1996. с. 267- 269.
Кардиология в таблицах и схемах. Под редакцией М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 2001. с. 143
Йонаш В. Клиническая кардиология. М.: Медицина, 1996. с. 281-283.
Кардиология в таблицах и схемах. Под редакцией М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 2001. с. 204
Там же, с. 214
Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб: Речь, 2005. с. 98-100.
Харди И. Врач, сестра, больной: психология работы с больными. Перевод с венгерского М.Алекса. Под редакцией М.В. Коркиной. М.: Медицина, 2003. с. 152-157.
Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб: Речь, 2005. с. 105-107.
Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб: Речь, 2005. с. 142-144.
Смулевиг А. Б. Психогенно провоцируемые ангинозные состояния (к проблеме психосоматических реакций у больных ИБС) / А. Б. Смулевич // Кардиология. 2004. - № 8. с. 20-26.
Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб: Речь, 2005. – 322 с.
Кардиология в таблицах и схемах. Под редакцией М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 2001. с. 189.
Смулевиг А. Б. Психогенно провоцируемые ангинозные состояния (к проблеме психосоматических реакций у больных ИБС) / А. Б. Смулевич // Кардиология. 2004. - № 8. с. 20-26.
Кардиология в таблицах и схемах. Под редакцией М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 2001. с. 1919.
Гоштаутас А. Связь между инфарктом миокарда и смертностью от этого заболевания с депрессией // Теория и практика медицины / Пер. Л. Шинкарева. Каунас, 2002. — № 3. -с. 182-187.












8