Вирусные дермотозы

Осложнения наблюдают редко. Возможен доброкачественно протекающий полиартрит с поражением мелких и средних суставов, тромбоцитопеническая пурпура. Наиболее тяжёлое осложнение - энцефалит, чаще развивающийся у взрослых.

5.4. Дифференциальная диагностика
Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных и картины крови. Трудности возникают при дифференцировании краснухи с корью, особенно митигированной, псевдотуберкулёзом, инфекционным мононуклеозом, энтеровирусной экзантемой, внезапной экзантемой, токсикоаллергическим дерматитом.

5.5. Лечение
Лечение типичной краснухи не требует назначения лекарственных средств. При энцефалите рекомендуют лечение в ОРИТ. Дексаметазон, противосудорожные средства, оксигенотерапия, коррекция гомеостаза, меглумина акридонацетат (2).

6. Бородавки (verrucae)
Различают несколько их клинических разновидностей: обычные (вульгарные) бородавки, плоские (юношеские), подошвенные, нитевидные, остроконечные кондиломы.

6.1. Этиология
Возбудитель бородавки ДНК-содержащий вирус, представитель группы папиломавируса, передается при прямом и непрямом контакте.
Типы папилломавируса человека (ПВЧ) четко различаются по последовательности нуклеотидов и антигенности капсидов. Эти различия коррелируют с наличием различных типов бородавок: ПВЧ, тип 1, вызывает подошвенные бородавки, ПВЧ, тип 2, — обычные бородавки, ПВЧ, тип 3, — плоские, ПВЧ, тип 4, — верруциформную эпидермодисплазию. Предполагают, что пятый тип ПВЧ индуцирует остроконечные кондиломы. У больных бородавками специфические противовирусные антитела, по данным разных авторов, выявляются в 21—66% случаев.

6.2. Клиническая картина
Обычные (вульгарные) бородавки представляют собой ограниченные безболезненные гиперкератотические папулы, различного размера (от булавочной головки до крупных конгломератных образований). Обычно они располагаются на кистях и пальцах у детей и юношей, но могут встречаться в любом возрасте. Обычно бородавки на пальцах, приобретая крупные размеры, легко травмируются, кровоточат, инфицируются, а в отдельных случаях могут привести к развитию карциномы.
Часто дочерние бородавки возникают вокруг первичного элемента сыпи, могут раполагаться вокруг ногтей, а также под ногтями. Подногтевые бородавки деформируют ногти. Последние становятся плотными и болезненными.
Бородавки плоские (юношеские) чаще располагаются на лице, груди, шее и тыльной поверхности кистей у детей, юношей и молодых людей. Эти дискретные поражения почти всегда множественные, слегка возвышающиеся, с гладкой поверхностью, округлые или полигональной формы папулы различного размера от булавочной головки до небольшой горошины. Они часто линейно сгруппированы и большими гроздьями иногда поражают обширные поверхности. Цвет их телесный или слегка желтоватый. При рассмотрении бородавок через увеличительное стекло обнаруживается типичная зернистость.
Состояние, известное как верруциформная эпидермодисплазия Левандовского— Лютца, является генерализованной вирусной инфекцией, обусловлено вирусом папилломы человека, характеризуется высыпанием плоских бородавок, которые могут сливаться, приобретая характер крупных бляшек на кистях или стопах. Заболевание часто семейное и рассматривается как генодерматоз предположительно аутосомно-рецессивного характера. Этот редкий вариант имеет тенденцию к злокачественному перерождению.
Клиническая картина и течение верруциформной эпидермо-дисплазии варьирует в зависимости от типа папилломавируса человека. Тип 3 ПВЧ находят при долго существующих плоских бородавках. Для инфекции, вызванной типом 4 ПВЧ, характерны плоская красноватая веррукоподобная сыпь, бляшки красного цвета, красновато-коричневые и депигментные пятна. Дифференциальную диагностику проводят с красным плоским лишаем, акрокератозом верруциформным Гопфа, болезнью Дарье.
Бородавки нитевидные характеризуются удлиненными нежными остроконечными частично ороговевающими отростками, которые обычно располагаются на лице в области подбородка, на веках, вокруг ноздрей и рта. Иногда они появляются на шее и реже на туловище, конечностях и в подмышечной области. Нитевидные бородавки могут ороговеватъ, но они никогда не становятся такими плотными, как кожный рог.
Подошвенные бородавки — плоские твердые гиперкератотические разрастания, единичные или множественные. В некоторых случаях группа поражений образует «мозаику» подошвенных бородавок, затрудняющих ходьбу, особенно когда они располагаются на местах давления, в области пятки, подушечки плюсневой кости.
При тщательном исследовании обнаруживается точечная поверхность подошвенных бородавок. Края их четко отграничены от окружающей нормальной кожи. Подошвенные бородавки имеют коническую структуру с верхушкой конуса, направленного внутрь, и широкое основание на поверхности кожи. Эта особенная конфигурация связана с быстрым ростом бородавки в результате постоянного давления при ходьбе.
Дифференцированный диагноз подошвенной бородавки следует проводить с подошвенными мозолями. Последние имеют выраженный кожный рисунок, кожные гребни, которые пересекают центр мозоли, что не наблюдается при подошвенных бородавках. При срезывании подошвенных бородавок обнаруживается черно-точечная поверхность, которая отсутствует при мозолях. Подошвенные бородавки чувствительны к давлению. Сжатие их между пальцами вызывает сильную боль, в то время как мозоли обычно безболезненны или малоболезненны.

6.3. Гистопатология
Гистопатологическая картина бородавок включает четко ограниченную локализированную гиперплазию эпителия. Слой базальных клеток остается интактным. Клетки мальпигиева слоя с заметным акантозом. Зернистый слой значительно утолщен, как и роговой слой. Дермальные сосочки, тонкие и продолговатые, содержат кровеносные сосуды. Эти сосуды кровоточат, когда бородавку срезают, и при тромбировании напоминают темные точки. Шиловидные клетки претерпевают «балонирующую дегенерацию» и напоминают «птичий глаз». Цитоплазма их становится отечной, ядра удлиняются и наполняются включениями (они Фельген-положительные, окрашиваются толуидиновым синим). При электронно-микроскопическом исследовании выявляется, что ядра наполнены вирусными частицами.

6.4. Лечение
Бородавки без лечения могут существовать неопределенно долго, но иногда они регрессируют спонтанно, не оставляя рубцов. Подошвенные бородавки без лечения склонны увеличиваться в размере и в количестве.
При лечении бородавок используются различные виды терапии. Применяют цитотоксические препараты — подофиллин, 5-фторурацил; деструктивное лечение с помощью физических и химических средств: кюретаж, криотерапия, электрокоагуляция. Эффективно срезание бородавки острым ножом с последующей аппликацией каустического (прижигающего) вещества: 50 % насыщенные растворы однохлоруксусной или трихлоруксусной кислоты. Особенно трудно лечить околоногтевые бородавки. В этом случае проводится осторожная электрокаутеризация (4).
7. Остроконечные кондиломы (condiloma acaiminatae)
Опухолеподобные образования, обычно возникающие в возрасте 20—40 лет, могут наблюдаться и у детей. Часто располагаются на влажных местах, особенно при переходе слизистой оболочки в кожу (гениталии, слизистая уретры и прямой кишки, перианальная область, слизистая полости рта, конъюнктива), а также межпальцевых складках. Остроконечные кондиломы обычно множественные и, сливаясь, могут образовывать очаги поражения, напоминающие цветную капусту.

7.1. Этиология
Генитальные кондиломы вызываются человеческим папиллома-вирусом VI и XI типа. Вирус папилломы, ДНК-содержащий вирус, с которым связывают возможность возникновения рака гениталий: болезнь Бовена, цервикальной дисплазии и карциномы шейки матки.
Вирус передается путем прямого, преимущественно полового, контакта. Однако инфицирование человека после контакта с больным наступает далеко не всегда. О довольно выраженной противовирусной резистентности к вирусу ОК свидетельствует также длительный инкубационный период — от 1 до 9 мес.

7.2. Клиническая картина
Излюбленным местом поражения является область наружных половых органов и заднего прохода. В редких случаях высыпания располагаются в углах рта, на красной кайме губ, на веках, конъюнктиве глаз, в межпальцевых складках.
Заболевание начинается с единичных мельчайших узелков розоватой или серовато-красной окраски. Постепенно число элементов увеличивается. Возникающие множественные сосочковые высыпания разрастаются, сливаясь между собой. Образующиеся обширные вегетации принимают формы петушиного гребня или цветной капусты. У остроконечных кондилом суженное в виде ножки основание и дольчатое строение, что легко обнаруживается с помощью зонда. Раздвигая дольки, можно определить, что они отделены друг от друга на различную глубину и имеют мягкую консистенцию. Окружающая кожа может быть внешне не измененной или при постоянном механическом раздражении быть воспаленной, приобретает ярко-красную окраску и мокнущую поверхность. Иногда, обычно у неопрятных больных, остроконечные кондиломы могут достигать больших размеров, превращаясь в розово-красные дольчатые образования, напоминающие опухоль.
При отсутствии надлежащего ухода остроконечные кондиломы мацерируются, при этом отделяется гной с неприятным запахом; сосочковые образования могут эрозироваться и даже изъязвляться.
Остроконечные кондиломы аногенитальной области часто рецидивируют после хирургического иссечения или лазерного разрушения, что связывают с латентными папиллома-вирусами, располагающимися на границе с нормальной кожей в зоне около 15 мм.

7.3. Гистопатология
Патогистологически структура ОК аналогична обычной бородавке, но папилломатоз и акантоз выражены гораздо резче; картина может напоминать псевдоэпителиоматозную гиперплазию с многочисленными митозами. Роговой слой истончен или обычной толщины с участками паракератоза. Клетки эпидермиса вакуолизированы, их ядра пикнотичны. В дерме — резко выраженный отек, капилляры расширены, очаговая или диффузная инфильтрация преимущественно лимфоидными клетками, с примесью плазмоцитов. В сосочках — расширение кровеносных и лимфатических сосудов и хронический воспалительный инфильтрат. При присоединении вторичной инфекции в составе инфильтрата много полинуклеаров.

7.4. Дифференциальный диагноз
Диагноз не вызывает затруднений.
Остроконечные кондиломы внешне могут напоминать широкие кондиломы при вторичном рецидивном сифилисе. В отличие от ОК широкие кондиломы медно-красного цвета располагаются на широком инфильтрированном основании, у них отсутствует дольчатость. Кроме этого, в отделяемом широких кондилом в большом количестве обнаруживаются бледные трепонемы, что не наблюдается при ОК. При наличии аногенитальных ОК всегда нужно исключить злокачественные новообразования.

7.5. Лечение
Лечение хирургическое (иссечение) и консервативное (наружное).

8. Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum)
Это доброкачественное вирусное заболевание, характеризующееся высыпанием на коже и слизистых оболочках полушаровидных узелков величиной от булавочной головки до горошины с центральным пупковидным углублением.

8.1. Этиология
Возбудитель заболевания — ДНК-содержащий вирус группы оспы, размножается в цитоплазме инфицированных клеток.
Человек, по-видимому, является единственным естественным хозяином этого вируса. Инфекция передается при непосредственном контакте с больным, через инфицированные предметы обихода, ванну, при пользовании одним полотенцем, мочалкой. Заразительный моллюск встречается в любом возрасте, но чаще им болеют дети; в детских коллективах иногда наблюдаются эпидемические вспышки. У взрослых при локализации высыпаний на гениталиях возможен половой путь передачи.
8.2. Клиническая картина
Инкубационный период от 2 нед до 2—6 мес. Начинается заболевание высыпанием округлых полусферических или уплощенных узелков величиной с булавочную головку. Папулы матово-беловатого, телесного или желтовато-розового цвета с полупросвечивающимся оттенком на фоне нормальной кожи, плотной консистенции медленно увеличиваются в размере, достигая в среднем величины горошины. Поверхность элементов гладкая; в центре ее имеется пупковидное углубление, из которого при надавливании с боков легко выделяется крошковатая масса беловатого цвета, состоящая из эпидермальных ороговевших клеток, жира и моллюсковых телец. Обычно высыпания множественные; узелки располагаются небольшими группами или диссемини-рованно. Возможно слияние элементов с образованием гигантских моллюсков размером 2—3 см. Субъективные ощущения обычно отсутствуют.
Атипичные формы контагиозного моллюска: ороговевающие, гигантские, кистозные и изъязвленные, фурункуло-, милиа-, акне- и бородавкоподобные.
Излюбленная локализация: лицо (лоб, нос, веки), шея, грудь, тыл кистей, наружные половые органы, промежность, внутренняя поверхность бедер. Высыпания могут существовать несколько месяцев и даже лет.

8.3. Гистопатология
Контагиозный моллюск представляет собой инфекционную акантому, состоящую из грушевидных долек, веерообразно выходящих из центра с пупковидным вдавлением. Клетки эпидермиса в них увеличены, много внутриклеточных Фельген-положительных внутриплазматических включений (моллюсковые тельца), которые содержат вирусные частицы. Эти включения, вначале в виде овоидных эозинофильных структур, увеличиваясь в размере, сдавливают ядра эпидермальных клеток, отодвигают их к цитоплазматической мембране и приобретают базофильный оттенок. В подлежащей дерме отмечаются небольшие воспалительные инфильтраты. Моллюсковые тельца обнаруживаются при окраске по Морозову, Ромайовскому — Гимзе, Леффлеру, а также при темнопольном микроскопировании.

8.4. Диагноз и дифференциальный диагноз
Контагиозный моллюск следует отличать от обычных бородавок, ОК, базалиомы, сирингомы, гидроцистомы, кератоакантомы, угревой сыпи. Воспалительные поражения век (ячмень) также могут напоминать КМ.

8.5. Лечение
Наиболее эффективным и простым способом является удаление каждого элемента в отдельности острой кюреткой. Можно несколько раз проколоть поверхность очага поражения и выдавить содержимое, обработав затем очаг нитратом серебра, фенолом или йодом. Заживление происходит без образования рубцов. После удаления моллюсков участок кожи, где они располагались, в течение нескольких дней следует протирать камфорным спиртом.

9. Узелки доильщиц
Это вирусное инфекционное кожное заболевание, передающееся от инфицированного вымени коров, поражающее руки доильщиц и других работников. Вирус узелков доильщиц отличается от вируса коровьей оспы и лабораторного штамма оспо-вакцины.
Поражения у человека обычно появляются на кистях, запястьях и лице приблизительно через 5—7 дней после контакта с инфицированным животным. Эритематозные зудящие папулы увеличиваются, составляя в среднем 1 см в диаметре, и становятся возвышенными, плотными красно-синюшной окраски. В дальнейшем центральная часть может приобретать коричневый или синюшный цвет и становится запавшей. При проколе может выделяться немного жидкости. Большинство этих поражений имеет тенденцию к уплотнению.

9.1. Дифференциальный диагноз
Диагноз несложен. Важное значение имеет анамнез.
Дифференциальный диагноз с другими высыпаниями на руках доярок, клинически аналогичных, но вызываемых различными агентами, например истинная коровья оспа. Шерсть от коровы может попасть на кожу и вызвать воспалительную гранулему инородного тела. Такие поражения, как бородавки, контагиозная эктима, фурункулы, первичная инокуляция туберкулеза, туляремия, экстрагенитальный сифилитический шанкр, сибирская язва и споротрихоз, могут быть включены в круг дифференциального диагноза. Основным осложнением узелков доярок является вторичная инфекция.

9.2. Лечение
Лечение заключается в уходе, применении местных симптоматических средств. Поражения разрешаются без лечения в сроки от 5 нед до 10 мес. После инфекции на всю жизнь сохраняется иммунитет.


Список литературы
1. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. — М.: Медицина, 1995. — 576 с.
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
3. Лилиенталь С. Лечение болезней кожи. – Украина: Кривой Рог, 2005. – 256с.
4. Соколовский Е.В. Кожные и венерические болезни. – Спб.: Фолиант, 2008. – 520 с.











37