Переломы бедренных костей. Классификация, лечение.

В связи с этим продольные оси бедренной и большеберцовой костей образуют угол у 177 °, открытый вперед. При этом мыщелки бедренной кости опираются на среднезадние отделы большеберцовой кости. Сложность строения и слабая защищенность сустава от внешних воздействий создают условия его частой травматизации. Это возможно как при непосредственном воздействии внешней силы (удар, компрессия), так и при направленном действии - в случае падения с высоты на ноги, при травме внутри салона автомобиля и тому подобное[1]. Падение с высоты на выпрямленные ноги может провоцировать повреждения нижнего метаэпифиза бедренной кости, характер которых зависит от взаимного расположения костей в коленном суставе. При физиологическом положении конечности в момент соударения растягивающие напряжения концентрируются в межмыщелковой ямке суставной поверхности бедренной кости, чему помогает некоторое расклинивающее действие межмыщелковогоповышения большеберцовой кости. В результате этого в зоне концентрации растягивающих напряжений возникает разрывная трещина, которая распространяется в продольном направлении на область метадиафиза (первая фаза).Формированию подобной разрывной трещины помогает также слабая насыщенность центральной части метадиафиза губчатым веществом. Вертикальная нагрузка сопровождается одновременным изгибом диафиза бедренной кости вперед за счет часто имеющей здесь место физиологической кривизны. Этому второй фазой может быть образование в этой области косопоперечного перелома с зоной первичного разрыва костной ткани на передней поверхности и внизу - на задней. Первичность вертикальной трещины подтверждается отсутствием ее прерывания. Такая комбинация формирует Т - образный перелом. Наличие в коленном суставе физиологического вальгуса, который увеличивается при вертикальной нагрузке (падение), приводит к тому, что основная нагрузка концентрируется в области наружного мыщелка и вызывает его отгибание с концентрацией растягивающих напряжений в латеральной части межмыщелковой ямки. Здесь возникает первичный разрыв костной ткани, который распространяется косо вверх и наружу. Если при падении вертикальная нагрузка будет распространяться преимущественно на область внутреннего отростка (варусное положение бедренной кости), то может образоваться изолированный перелом внутреннего мыщелка в результате его отгибания с размещением зоны разрыва в медиальной части межмыщелковой ямки. Когда после этого тело человека падает и действие вертикальной нагрузки заканчивается, образования перелома на этой фазе прекращается. В случае, когда на какой-то момент тело человека сохраняет вертикальное положение, внешний отросток, что остался целым, упирается в суставную поверхность большеберцовой кости и повторно ломается от сгиба. При этом зона разрыва начинается с поверхности первичного перелома и отходит от нее под углом 90 °, что подтверждает ее вторичность. Общая картина выглядит как V- подобный перелом[3]. Механизмы возникновения переломов дистального отдела бедренной кости при падении на согнутое колено, когда удар приходится на надколенник, очень схож с описанными переломами этого отдела при падении на выпрямленные ноги. При согнутом коленном суставе надколенник плотно фиксируется в межмыщелковой области. Так как его суставная поверхность имеет некоторую выпуклость в центральной части, при ударах он действует как клин на мыщелки бедренной кости. Вид перелома в таком случае зависит от направления вектора нагрузки. Если этот вектор совпадает с анатомической осью бедренной кости, то возможно формирование межмыщелкового или Т - подобного перелома. В тех случаях, когда при падении на согнутое колено направление нагрузки не совпадает с направлением анатомической оси, а ориентируется в сторону, могут возникнуть изолированные переломы наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости. Установлению названных механизмов травмы значительно помогает наличие повреждений мягких тканей в области колена в проекции надколенника. Коленные суставы часто повреждаются от ударов твердыми тупыми предметами, преимущественно выступающими частями движущегосяавтомобиля.Удар спереди в область надколенника при разогнутом колене может сопровождаться переломом метадиафиза бедренной кости. Механогенез травмы в данном случае будет таким: костная ткань в области подколенной ямки растягивается в продольном направлении, а на передней поверхности возникает сжатия костной ткани в том же направлении. Это говорит о сгибеметадиафизарных отделов назад, что приводит к формированию косого или косопоперечного перелома; зона разрыва находится в подколенной ямке, а зона внизу - на передней поверхности диафиза[3]. Дополнительный признак такого вида травмы - контактные повреждения компактного и губчатого вещества на передней поверхности метадиафиза от действия надколенника. При ударах сбоку в область наружного мыщелка бедренной кости возникает его изгиб в средней линии с растяжением костной ткани на внешней поверхности и сжатием в области межмыщелковой ямки. Эти напряжения приводят к формированию вертикального перелома этого отростка с зоной разрыва на его внешней поверхности. Повреждение костей коленного сустава при воздействии компрессионной нагрузки встречается редко, они, как правило, следствие переезда колесами транспорта, что движется. При этом сжатие может проходить как в переднезаднем, так и в боковых направлениях. Сжатия дистального отдела бедренной кости между широкими предметами в переднезаднем направлении сопровождается изгибом метадиафизарных частей с одновременным различием мыщелков. Такая сложная деформация приводит к концентрации растягивающих напряжений в межмыщелковой ямке и в области подколенной площадки, а сжимающих - на передней поверхности метадиафиза. В этих условиях, прежде всего, образуется вертикальный межмыщелковый перелом с зоной разрыва на задней поверхности. Если компрессия будет продолжаться, то при нарастании деформации поперечного сгиба в дистальном метаэпифизе, формируется косопоперечный перелом с зоной разрыва костной ткани на задней поверхности. Вторичность поперечного перелома подтверждается смещением его концов в месте соединения с вертикальным переломом. Сочетание этих переломов внешне схоже с Т - образным переломом, который образуется при падении с высоты. Часто на передней поверхности метаэпифиза могут возникать контактные повреждения компактного и губчатого вещества от действия надколенника. При сжатии этой области в боковом направлении (чаще встречается при переезде колесом) активного действия, как правило, подлежит внешний отросток бедренной кости. Это сопровождается его сгибанием, образованием вертикального перелома и первичным разрывом костной ткани на внешней поверхности[7]. Особенности травмы в детском возрасте. С травматических повреждений в области коленного сустава у детей, чаще всего, встречается эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости. Диагностика его до 4 - 5 лет значительно затруднена, ведь эпифиз по ширине значительно меньше метафиза и отделен от него широкой эпифизарную зоной, но в этом возрасте эпифизеолиз такой локализации встречается редко.ЗаключениеПереломы костей тазобедренного сустава в основном образуются в результате непрямой травмы (падение с большой высоты или с высоты собственного роста), реже - в результате непосредственного воздействия твердого тупого предмета и локализуются преимущественно в проксимальном отделе бедренной кости, который состоит из головки и шейки, которые объединяются под углом.Наличие угла приводит к тому, что анатомическая и механическая оси не совпадают даже при физиологическом положении кости, а это, в свою очередь, существенно влияет на топографию силовых напряжений в верхнем отделе кости.Существенное влияние на частоту переломов в области шейки осуществляют ее инволютивные изменения: в зрелом возрасте шейка имеет вид усеченной призмы с большой верхней основой.В пожилом и старческом возрасте она принимает форму усеченного конуса, вершиной обращенного в сторону головки.В этих возрастных группах наблюдается также сужение шейки в проксимальном направлении.Указанные инволютивные изменения, а также возрастной остеопороз губчатого вещества снижают прочность шейки и приводят к более частым переломам.Список литературыБойгев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: Медицина и физкультура, 1961. - 827 с.Гиршин СТ. Клинические лекции по неотложной травматологии. - М: Азбука,2004. - 544 с.Гришин И.Г., Азолов В.В., Водяное Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. - М.: Медицина, 1985. - 191 с.Гришин И.Г., Ширяева Г.Н., Богдашевский Д.Р. и др. Одномоментное восстановление нескольких структур кисти с применением микрохирургической техники // IV Всесоюзный симпозиум «Проблемы микрохирургии»: Тез.докл. - М., 1991. - С. 75-76.Каплан АВ. Повреждение костей и суставов. - М.: Медицина, 1979. - 567 с.Клюгевский В.В. Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц. Изд. 2-е. — Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2004. - 784 с.Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский Ф.А и др. Хирургия повреждений кисти. - Днепропетровск, 1997. - 459 с.Котельников ГЛ., Мирошнигенко В.Ф. Травматология: Учебное пособие. - М.: Академия, 2004. - 272 с.Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Корнилова: В 4-х т. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т 1. - С. 768.