Особенности сестринской деятельности при остром ларинготрахеите у пациента детского возраста

, эритроциты – единичные в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий – единичный в поле зрения.
Заключение:
нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, двигаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.
Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни (наличие аллергической реакции на пенициллин у матери), результатов общего анализа крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
План беседы с родителями:
- повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);
-улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);
- исключить аллергенные продукты (шоколад, цитрусовые и др.);
-гипоалергенный быт;
- прием любых лекарственных средств только после консультации врача;
-отказ отца от курения;
- своевременное лечение респираторных инфекций.
Назначено лечение:
беродуал через небулайзер (1 кап. на 2 кг веса в 2 мл физраствора, 3 р/д);
супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;
пульмикорт 300 мкг через небулайзер;
иммунал по 1 мл 3 раза в день;
аскорил 5 мл 3 раза в день;
настойка аралии 10 капель 2 раза в день;
настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.

Приложение 11
История болезни №4
ФИО больного: Адель М. Возраст: 5 лет
Врачебный диагноз: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани 1 ст.
Медицинское сестринское обследование
1. Источник информации: мама, медицинские документы.
2. Причины обращения: «лающий» кашель, осиплость голоса, одышка, повышение температуры тела.
3. История болезни:
- когда началось заболевание: ночью за день до обращения.
- как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 37,1°С, «лающий кашель».
- предшествующие факторы: ОРВИ в течение 2 дней.
4. История жизни:
Ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне аллергической реакции матери на пищевые продукты (цитрусовые), родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 39 недель
Масса, рост при рождении: 3250 г, 50 см
На грудном вскармливании до 6 мес., затем – на искусственном адаптированными смесями. Введение прикормов с 4 мес. – овощное пюре.
Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту
Профилактические прививки: по индивидуальному календарю (из-за частых ОРЗ).
Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 5-кратно, на 2-м году – 7 эпизодов ОРВИ (2 раза – с одышкой), на 3-м году –7-кратно, на 4-м году – 5-кратно, на 5-м – 6-кратно. В возрасте 3,5 г. перенес ветряную оспу.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки членов семьи: отец курит.
Наследственность: у матери аллергическая реакция на цитрусовые в виде сыпи.
Социальный анамнез
Мать – Альбина Марсовна М., 29 лет, администратор в салоне красоты.
Отец – Альберт Радикович М., 32 года, директор страховой фирмы.
Бытовые условия - удовлетворительные, домашних животных нет.
Объективное сестринское обследование
Сознание ясное, эмоциональное состояние - безразличие, поведение адекватное, положение вынужденное.
1. Потребность - расти: вес – 20,4 кг, рост – 106 см, окр груди – 54,5 см, окр. головы - 53 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.
2.Потребность адекватно питаться – аппетит снижен.
3. Потребность - поддерживать температуру тела: температура тела 37,1°С
4. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный
5. Потребность - двигаться: затруднение при движении, скованность, вынужденное положение из-за одышки
6.Потребность - дышать: число дыханий в 1 мин – 32 (тахипноэ), носовое дыхание свободное, голос сиплый, дыхание поверхностное, «лающий» кашель, инспираторная одышка, легкий цианоз;
7. Потребность выделять: мокрота отсутствует
8. Потребность - спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за одышки и кашля.
9. Потребность - развиваться, быть в безопасности: нарушена из-за стеноза гортани.
10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за одышки, осиплости голоса, кашля.
Оценка результатов лабораторного исследования:
ОАК: Hb - 118 г\л, эритроциты – 3,9 х , лейкоциты – 10,4 x , палочкоядерные - 2%, эозинофилы - 3%, сегментоядерные - 24%, лимфоциты 65%, моноциты 6%, СОЭ 18 мм\час.
ОАМ: цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, плотность -1014, кислотность – 5,5, белок – отр., глюкоза – отр., кетоновые тела – отр., эритроциты – единичные в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий – единичный в поле зрения.
Заключение:
нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, двигаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.
Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни (наличие аллергической реакции на цитрусовые у матери), результатов общего анализа крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
План беседы с родителями:
- повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);
-улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);
- исключить аллергенные продукты (шоколад, цитрусовые и др.);
-гипоалергенный быт;
- прием любых лекарственных средств только после консультации врача;
- своевременное лечение респираторных инфекций.
Назначено лечение:
беродуал через небулайзер (1 кап. на 2 кг веса в 2 мл физраствора, 3 р/д);
супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;
пульмикорт 300 мкг через небулайзер;
иммунал по 1 мл 3 раза в день;
аскорил 5 мл 3 раза в день;
настойка аралии 10 капель 2 раза в день;
настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.


Приложение 12
История болезни №5
ФИО больного: Екатерина О. Возраст: 6 лет 1 месяц.
Врачебный диагноз: ОРВИ, острый обструктивный бронхит.
Медицинское сестринское обследование
1. Источник информации: мама, медицинские документы.
2. Причины обращения: сухой кашель, боль за грудиной, одышка, повышение температуры тела.
3. История болезни:
- когда началось заболевание: ночью за 2 дня до обращения.
- как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,2°С, сухой кашель.
- предшествующие факторы: переохлаждение.
4. История жизни:
Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне приема матерью антибактериальных препаратов по поводу острой пневмонии, естественное родоразрешение на сроке 39 недель
Масса, рост при рождении: 3200 г, 50 см
На грудном вскармливании до 5 мес., затем – на искусственном адаптированными смесями. Введение прикормов с 5 мес. – каша на коровьем молоке.
Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту
Профилактические прививки: по календарю.
Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 1-кратно, на 2-м году – 3 эпизода ОРВИ, на 3-м году –4-кратно, на 4-м году – 4-кратно, на 5-м – 5-кратно, на 6-м – 5-кратно. В возрасте 3 г. 2 мес. г. перенесла ветряную оспу, в возрасте 4 г.8 мес. перенесла острую кишечную инфекцию.
Аллергический анамнез: аллергическая реакция на аспирин в виде сыпи.
Вредные привычки членов семьи: оба родителя курят.
Наследственность: у матери аллергический ринит.
Социальный анамнез
Мать – Евгения Альбертовна О., 30 лет, учитель.
Отец – Андрей Петрович О., 38 лет, менеджер по продажам.
Бытовые условия - удовлетворительные, домашних животных нет.
Объективное сестринское обследование
Сознание ясное, эмоциональное состояние - безразличие, поведение адекватное, положение вынужденное.
1. Потребность - расти: вес – 22,7 кг, рост – 118 см, окр груди – 56 см, окр. головы - 53 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.
2.Потребность адекватно питаться – аппетит снижен.
3. Потребность - поддерживать температуру тела: температура тела 38,2°С.
4. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный.
5. Потребность - двигаться: затруднение при движении, скованность.
6.Потребность - дышать: число дыханий в 1 мин – 27 (тахипноэ), носовое дыхание свободное, голос не изменен, дыхание поверхностное, сухой кашель, свистящее дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.
7. Потребность выделять: мокрота отсутствует.
8. Потребность - спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за кашля и затрудненного дыхания.
9. Потребность - развиваться, быть в безопасности: нарушена из-за затрудненного дыхания.
10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за кашля.
Оценка результатов лабораторного исследования:
ОАК: Hb - 121 г\л, эритроциты – 4,1 х , лейкоциты – 10,8 x , палочкоядерные - 2%, эозинофилы - 3%, сегментоядерные - 51%, лимфоциты 40%, моноциты 4%, СОЭ 17 мм\час.
ОАМ: цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, плотность -1018, кислотность – 5,5, белок – отр., глюкоза – отр., кетоновые тела – отр., эритроциты – единичные в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий – единичный в поле зрения.
Заключение:
нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, двигаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.
Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни (наличие аллергической реакции на аспирин, аллергический ринит у матери), результатов общего анализа крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
План беседы с родителями:
- повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);
-улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);
- исключить аллергенные лекарственные препараты (аспирин и др.);
-гипоалергенный быт;
- прием любых лекарственных средств только после консультации врача;
- своевременное лечение респираторных инфекций.
Назначено лечение:
нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;
беродуал через небулайзер (1 кап. на 2 кг веса в 2 мл физраствора, 3 р/д);
супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;
иммунал по 1 мл 3 раза в день;
синекод по 10 мл 3 раза в день;
настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.



Приложение 13
История болезни №6
ФИО больного: Владлен Л. Возраст: 6 лет 3 месяца
Врачебный диагноз: ОРВИ, острый бронхит.
Медицинское сестринское обследование
1. Источник информации: мама, медицинские документы.
2. Причины обращения: сухой кашель, боль за грудиной, повышение температуры тела.
3. История болезни:
- когда началось заболевание: днем за 2 дня до обращения.
- как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,3°С, сухой кашель.
- предшествующие факторы: переохлаждение.
4. История жизни:
Ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений, естественное родоразрешение на сроке 40 недель
Масса, рост при рождении: 3350 г, 51 см
На грудном вскармливании до 12 мес. Введение прикормов с 5 мес. – овощное пюре, яблочный сок, яблочное пюре; с 6 мес. – безмолочная каша, желток куриного яйца, сливочное масло; с 7 мес. – мясное пюре; с 8 мес. – кефир, творог, печенье.
Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту
Профилактические прививки: по календарю.
Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 1-кратно, на 2-м году – 2 эпизода ОРВИ, на 3-м году –3-кратно, на 4-м году – 3-кратно, на 5-м – 4-кратно, на 6-м – 4-кратно. В возрасте 4 г. 2 мес. г. перенес ветряную оспу.
Аллергический анамнез: не отягощен
Вредные привычки членов семьи: мать отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Социальный анамнез
Мать – Светлана Анатольевна Л., 30 лет, косметолог.
Отец – Владимир Владимирович Л., 33 года, экономист.
Бытовые условия - удовлетворительные, домашних животных нет.
Объективное сестринское обследование
Сознание ясное, эмоциональное состояние - положительное, поведение адекватное, положение активное.
1. Потребность - расти: вес – 23 кг, рост – 119 см, окр груди – 56 см, окр. головы - 53 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.
2.Потребность адекватно питаться – аппетит снижен.
3. Потребность - поддерживать температуру тела: температура тела 38,3°С.
4. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный.
5. Потребность - двигаться: не нарушена.
6.Потребность - дышать: число дыханий в 1 мин – 23, носовое дыхание свободное, голос не изменен, сухой кашель, свистящее дыхание.
7. Потребность выделять: мокрота отсутствует.
8. Потребность - спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за кашля.
9. Потребность - развиваться, быть в безопасности: не нарушена.
10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за кашля.
Оценка результатов лабораторного исследования:
ОАК: Hb - 120 г\л, эритроциты – 4,2 х , лейкоциты – 10,9 x , палочкоядерные - 4%, эозинофилы - 2%, сегментоядерные - 55%, лимфоциты 34%, моноциты 5%, СОЭ 19 мм\час.
ОАМ: цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, плотность -1016, кислотность – 5,9, белок – отр., глюкоза – отр., кетоновые тела – отр., эритроциты – единичные в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий – единичный в поле зрения.
Заключение:
нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.
Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
План беседы с родителями:
- повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);
-улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);
- прием любых лекарственных средств только после консультации врача;
- своевременное лечение респираторных инфекций.
Назначено лечение:
нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;
супрастин по 12,5 мг 3 раза в день;
иммунал по 1 мл 3 раза в день;
синекод по 10 мл 3 раза в день;
настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.










Приложение 14
История болезни №7
ФИО больного: Ирина П. Возраст: 7 лет
Врачебный диагноз: ОРВИ, острый бронхит.
Медицинское сестринское обследование
1. Источник информации: бабушка, медицинские документы.
2. Причины обращения: сухой кашель, боль за грудиной, повышение температуры тела, свистящее дыхание.
3. История болезни:
- когда началось заболевание: ночью за 2 дня до обращения.
- как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,0°С.
- предшествующие факторы: контакт с больным ОРЗ ребенком соседей.
4. История жизни:
Ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне раннего токскоза, естественное родоразрешение на сроке 39 недель
Масса, рост при рождении: 3200 г, 50 см
На грудном вскармливании до 11 мес. Введение прикормов с 5 мес. – безмолочная каша, вишневый сок, яблочное пюре; с 6 мес. – овощное пюре, сливочное масло; с 7 мес. – мясное пюре, желток куриного яйца; с 8 мес. – кефир, творог.
Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту
Профилактические прививки: по календарю.
Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 2-кратно, на 2-м году – 3 эпизода ОРВИ, на 3-м году –2-кратно, на 4-м году – 4-кратно, на 5-м – 4-кратно, на 6-м – 3-кратно, на 7-м – 4-кратно.
Аллергический анамнез: на апельсиновый сок в виде сыпи
Вредные привычки членов семьи: оба родителя курят.
Наследственность: не отягощена.
Социальный анамнез
Мать – Анна Николаевна П., 31 год, медсестра.
Отец – Тимур Антонович П., 34 года, экскаваторщик.
Бытовые условия - удовлетворительные.
Объективное сестринское обследование
Сознание ясное, эмоциональное состояние - положительное, поведение адекватное, положение активное.
1. Потребность - расти: вес – 24 кг, рост – 123 см, окр груди – 58,5 см, окр. головы – 53,2 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.
2.Потребность адекватно питаться – аппетит снижен.
3. Потребность - поддерживать температуру тела: температура тела 38,0°С.
4. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный
5. Потребность - двигаться: не нарушена.
6.Потребность - дышать: число дыханий в 1 мин – 23, носовое дыхание свободное, голос не изменен, сухой кашель, свистящее дыхание.
7. Потребность выделять: мокрота отсутствует
8. Потребность - спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за кашля.
9. Потребность - развиваться, быть в безопасности: не нарушена.
10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за кашля.
Оценка результатов лабораторного исследования:
ОАК: Hb - 122 г\л, эритроциты – 4,1 х , лейкоциты – 9,7 x , палочкоядерные - 4%, эозинофилы - 2%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты 38%, моноциты 4%, СОЭ 20 мм\час.
ОАМ: цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, плотность -1016, кислотность – 5,8, белок – отр., глюкоза – отр., кетоновые тела – отр., эритроциты – единичные в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий – единичный в поле зрения.
Заключение:
нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.
Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
План беседы с родителями:
- повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);
-улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);
- исключить аллергенные продукты (шоколад, цитрусовые и др.);
-гипоалергенный быт;
-отказ родителей от курения;
- прием любых лекарственных средств только после консультации врача;
- своевременное лечение респираторных инфекций.
Назначено лечение:
нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;
беродуал через небулайзер (1 кап. на 2 кг веса в 2 мл физраствора, 3 р/д);
супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;
иммунал по 1 мл 3 раза в день;
синекод по 10 мл 3 раза в день;
настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.







Приложение 15
История болезни №8
ФИО больного: Антон Л. Возраст: 8 лет
Врачебный диагноз: ОРВИ, острый фарингит.
Медицинское сестринское обследование
1. Источник информации: мама, медицинские документы.
2. Причины обращения: насморк, першение в горле, повышение температуры тела
3. История болезни:
- когда началось заболевание: днем за день до обращения.
- как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,4°С, насморк.
- предшествующие факторы: переохлаждение.
4. История жизни:
Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, естественное родоразрешение на сроке 40 недель
Масса, рост при рождении: 3410 г, 52 см
На грудном вскармливании до 14 мес. Введение прикормов с 5 мес. – безмолочная каша, яблочный сок, яблочное пюре; с 6 мес. – овощное пюре, сливочное масло; с 7 мес. – мясное пюре, желток куриного яйца; с 8 мес. – кефир, творог.
Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту
Профилактические прививки: по календарю.
Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 1-кратно, на 2-м году – 1 эпизод ОРВИ, на 3-м году –2-кратно, на 4-м году – 3-кратно, на 5-м – 3-кратно, на 6-м – 4-кратно, на 7-м – 4-кратно. В возрасте 4 лет перенес ветряную оспу, в возрасте 5,5 лет – вывих фаланги первого пальца правой кисти.
Аллергический анамнез: не отягощен
Вредные привычки членов семьи: мать отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Социальный анамнез
Мать – Ирина Владимировна Л., 36 лет, бухгалтер.
Отец – Владимир Николаевич Л., 39 лет, адвокат.
Бытовые условия - удовлетворительные.
Объективное сестринское обследование
Сознание ясное, эмоциональное состояние - положительное, поведение адекватное, положение активное.
1. Потребность - расти: вес – 26,4 кг, рост – 124,5 см, окр груди – 59,5 см, окр. головы – 54,5 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.
2.Потребность адекватно питаться – аппетит снижен.
3. Потребность - поддерживать температуру тела: температура тела 38,4°С.
4. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный
5. Потребность - двигаться: не нарушена.
6.Потребность - дышать: число дыханий в 1 мин – 22, носовое дыхание затруднено, голос не изменен.
7. Потребность выделять: мокрота отсутствует.
8. Потребность - спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за першения в горле.
9. Потребность - развиваться, быть в безопасности: не нарушена.
10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за першения в горле.
Оценка результатов лабораторного исследования:
ОАК: Hb - 123 г\л, эритроциты – 4,2 х , лейкоциты – 10,1 x , палочкоядерные - 5%, эозинофилы - 3%, сегментоядерные - 51%, лимфоциты 37%, моноциты 4%, СОЭ 18 мм\час.
ОАМ: цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, плотность -1018, кислотность – 5,2, белок – отр., глюкоза – отр., кетоновые тела – отр., эритроциты – единичные в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий – единичный в поле зрения.
Заключение:
нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, спать, общаться.
Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
План беседы с родителями:
- повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);
-улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);
- прием любых лекарственных средств только после консультации врача;
- своевременное лечение респираторных инфекций.
Назначено лечение:
парацетамол 10 мг/кг 3 раза в день;
супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;
иммунал по 1 мл 3 раза в день;
пиносол по 1-2 кап. в каждый носовой ход 2-3 раза в день;
афлубин по 6 кап. 2 раза в день;
настойка аралии по 10 капель 2 раза в день.





Приложение 16
История болезни №9
ФИО больного: Елена Ж. Возраст: 9 лет
Врачебный диагноз: ОРВИ, острый фарингит.
Медицинское сестринское обследование
1. Источник информации: бабушка, медицинские документы.
2. Причины обращения: насморк, першение в горле, повышение температуры тела.
3. История болезни:
- когда началось заболевание: днем в день обращения.
- как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,4°С, першение в горле.
- предшествующие факторы: переохлаждение.
4. История жизни:
Ребенок от 2 нормально протекавшей беременности, естественное родоразрешение на сроке 39 недель
Масса, рост при рождении: 3220 г, 51 см
На грудном вскармливании до 12 мес. Введение прикормов с 5 мес. – безмолочная каша; с 6 мес. – овощное пюре, яблочный сок, яблочное пюре, сливочное масло; с 7 мес. – мясное пюре, желток куриного яйца; с 8 мес. – кефир, творог.
Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту
Профилактические прививки: по календарю.
Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 2-кратно, на 2-м году – 1 эпизод ОРВИ, на 3-м году –3-кратно, затем – ежегодно 3-4 раза в год.
Аллергический анамнез: не отягощен
Вредные привычки членов семьи: отец курит.
Наследственность: не отягощена.
Социальный анамнез
Мать – Наталья Владимировна Ж., 33 года, повар в кафе.
Отец – Владислав Константинович Ж., 40 лет, водитель в такси.
Бытовые условия - удовлетворительные.
Объективное сестринское обследование
Сознание ясное, эмоциональное состояние - положительное, поведение адекватное, положение активное.
1. Потребность - расти: вес – 29,2 кг, рост – 134 см, окр груди – 65,5 см, окр. головы – 53,5 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.
2.Потребность адекватно питаться – аппетит снижен.
3. Потребность - поддерживать температуру тела: температура тела 38,5°С.
4. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный.
5. Потребность - двигаться: не нарушена.
6.Потребность - дышать: число дыханий в 1 мин – 22, носовое дыхание затруднено, голос не изменен.
7. Потребность выделять: мокрота отсутствует
8. Потребность - спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за першения в горле.
9. Потребность - развиваться, быть в безопасности: не нарушена.
10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за першения в горле.
Оценка результатов лабораторного исследования:
ОАК: Hb - 122 г\л, эритроциты – 4,3 х , лейкоциты – 10,7 x , палочкоядерные - 4%, эозинофилы - 2%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты 36%, моноциты 5%, СОЭ 19 мм\час.
ОАМ: цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, плотность -1014, кислотность – 5,1, белок – отр., глюкоза – отр., кетоновые тела – отр., эритроциты – единичные в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий – единичный в поле зрения.
Заключение:
нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, спать, общаться.
Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
План беседы с родителями:
- повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);
- улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);
-гипоалергенный быт;
-отказ отца от курения;
- своевременное лечение респираторных инфекций.
Назначено лечение:
нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;
супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;
иммунал по 1 мл 3 раза в день;
пиносол по 1-2 кап. в каждый носовой ход 2-3 раза в день;
афлубин по 6 кап. 2 раза в день;
настойка аралии по 10 капель 2 раза в день.






Приложение 17
История болезни №10
ФИО больного: Валерий П. Возраст: 10 лет
Врачебный диагноз: ОРВИ, острый фарингит.
Медицинское сестринское обследование
1. Источник информации: мама, медицинские документы.
2. Причины обращения: насморк, першение в горле, повышение температуры тела.
3. История болезни:
- когда началось заболевание: днем в день обращения.
- как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,1°С, насморк.
- предшествующие факторы: переохлаждение.
4. История жизни:
Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, естественное родоразрешение на сроке 39 недель
Масса, рост при рождении: 3360 г, 52 см
На грудном вскармливании до 15 мес. Введение прикормов с 5 мес. – безмолочная каша, яблочный сок; с 6 мес. – овощное пюре, абрикосовое пюре, сливочное масло, желток куриного яйца; с 7 мес. – мясное пюре; с 8 мес. – кефир, творог.
Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту
Профилактические прививки: по календарю.
Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 1-кратно, на 2-м году – 2 эпизода ОРВИ, на 3-м году –4-кратно, затем 3-4 раза в год. В 4 года перенес ветряную оспу, в 6,5 лет - острую кишечную инфекцию.
Аллергический анамнез: не отягощен
Вредные привычки членов семьи: мама отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Социальный анамнез
Мать – Алина Сергеевна П., 31 год, портниха.
Отец – Николай Алексеевич П., 42 года, директор ателье.
Бытовые условия - удовлетворительные.
Объективное сестринское обследование
Сознание ясное, эмоциональное состояние - положительное, поведение адекватное, положение активное.
1. Потребность - расти: вес – 33,5 кг, рост – 140 см, окр груди – 67,5 см, окр. головы – 55,5 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.
2.Потребность адекватно питаться – аппетит снижен.
3. Потребность - поддерживать температуру тела: температура тела 38,1°С.
4. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный
5. Потребность - двигаться: не нарушена.
6.Потребность - дышать: число дыханий в 1 мин – 21, носовое дыхание затруднено, голос не изменен.
7. Потребность выделять: мокрота отсутствует
8. Потребность - спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за першения в горле.
9. Потребность - развиваться, быть в безопасности: не нарушена.
10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за першения в горле.
Оценка результатов лабораторного исследования:
ОАК: Hb - 124 г\л, эритроциты – 4,1 х , лейкоциты – 10,9 x , палочкоядерные - 5%, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 50%, лимфоциты 40%, моноциты 4%, СОЭ 21 мм\час.
ОАМ: цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, плотность -1017, кислотность – 5,8, белок – отр., глюкоза – отр., кетоновые тела – отр., эритроциты – единичные в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий – единичный в поле зрения.
Заключение:
нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, спать, общаться.
Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
План беседы с родителями:
- повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);
-улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);
- предотвращение контакта с инфекционными больными;
-предотвращение переохлаждения;
- прием любых лекарственных средств только после консультации врача;
- своевременное лечение респираторных инфекций.
Назначено лечение:
нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;
супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;
иммунал по 1 мл 3 раза в день;
пиносол по 1-2 кап. в каждый носовой ход 2-3 раза в день;
афлубин по 6 кап. 2 раза в день;
настойка аралии по 10 капель 2 раза в день.











38