Ухудшение же состояния проявляется появлением слабости, кашля, увеличением количества мокроты и повышением температуры тела, клинических, рентгенологических и лабораторных признаков активности воспалительного процесса в легких наряду с отрицательной динамикой показателей ФВД - нарастанием рестриктивных и обструктивных нарушений вентиляции.На протяжении многих десятилетий основным и обязательным звеном легочной реабилитации являлись физические тренировки из-за возникающей при ХОБЛ толерантностью к физическим нагрузкам, одышкой, прогрессирующей детренированностью, снижением мышечной массы. Стационарные программы реабилитации проводятся только под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и сатурации крови кислородом (по данным пульсоксиметра). При физической реабилитации используются как тренажеры, представляющие собой беговую дорожку и велоэргометр, так и обычная ходьба по коридору, по лестнице или в парке. К новым развивающимся направлениям может быть отнесена скандинавская ходьба, позволяющая совместно тренировать мышцы туловища, верхних и нижних конечностей и увеличивать интенсивность нагрузок. Особое внимание следует уделить проведению комплексных тренировок, сочетающих ходьбу, упражнения на велоэргометре с тренировками мышц конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров (упражнения на силу и выносливость), в ходе которых вовлекаются и разные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти[17].Разработаны разные протоколы тренировок: с постоянным уровнем нагрузки и интервальных, умеренной и высокой интенсивности, упражнения на силу, выносливость. Преимуществ одного типа тренировок перед другим в плане влияния на переносимость нагрузок и качество жизни в ходе небольших РКИ выявлено не было [9]. Тем не менее наиболее перспективным все же представляется использование интервальных тренировок, которые представляют собой чередование коротких фаз нагрузки высокой и низкой интенсивности (активный отдых) или пауз. Интервальные тренировки показали свое преимущество у больных хронической сердечной недостаточностью [11], в том числе в ранние сроки после выведения больного из тяжелой декомпенсации [23]. По сравнению с постоянной нагрузкой такой тип тренировки связан с меньшей потребностью в вентиляции и меньшей одышкой, меньшей нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, а также менее выраженным мышечным дискомфортом. Данные особенности позволяют эффективнее и безопаснее тренировать пациентов с тяжелой ХОБЛ. Кроме того, интервальные тренировки характеризуются большей приверженностью лечению.При всех видах физических нагрузок внимание пациента обращается на выработку правильного паттерна дыхания при помощи как интегрированных в схему физического упражнения, так и выполняемых отдельно дыхательных упражнений (с удлиненным выдохом через сомкнутые «трубочкой» губы). Одновременно дыхательные упражнения направлены на тренировку мышц диафрагмы, а при использовании дыхательных тренажеров Threshold IMT – дополнительно и инспираторной мускулатуры. Другой тип тренажеров Threshold PEP вовлекает экспираторную мускулатуру, увеличивает скорость потока выдыхаемого воздуха и снижает экспираторный коллапс бронхиол, улучшая дренирующую функцию бронхов [16].Помимо перечисленных средств тренировок, появляются исследования, посвященные улучшению переносимости нагрузок с помощью применения кислородной поддержки в виде низкопоточнойоксигенации [20] и неинвазивной вентиляции легких [22]. Физические упражнения проводятся даже пациентам, находящимся на неинвазивной вентиляции легких. Изучаются эффекты ингаляции гелий-кислородной смеси при физической реабилитации [5]. В последнее время исследуется роль нейромышечной электростимуляции и применения разных вибрационных установок в мероприятиях легочной реабилитации [6].Глава 3. Метод дозированной физической нагрузки при физической реабилитации пациентов с БЭБ в санаторно-курортных условиях.Тренировки проводились ежедневно, 1 раз в день, так как ежедневные занятия физическими нагрузками ежедневно существенно влияют на формирование толерантности к физической нагрузке. Ограничивающими показателями выбранной нагрузки считались уровень АД, ЧСС во время нагрузки, время нормализации АД и ЧСС после окончания тренировки, показатели ПСВ и общее самочувствие пациента. Табл. 1. Толерантность к физической нагрузке у больных БЭБ, находящихся на санаторно-курортном лечении с применением методов ДФН.Мощность физической нагрузки Вт/кгДо леченияПосле курса леченияЧисло больных%Число больных%0,5914,7--1,03862,31219,71,514234167,22,0--813,1Неадекватными показателями больного на нагрузку считались увеличение ЧСС на фоне нагрузки более 170 уд/мин, отсутствие нормализации АД и ЧСС через 5 минут после окончания нагрузки и снижение ПСВ сразу после нагрузки. Возникновение одышки после тренировки свидетельствовало об отсутствии достижения главной цели физической реабилитации – добиться толерантности к физической нагрузке.Тренировки проводились с использованием «степ»-теста (тест-ступенька) при эквивалентном расчете нагрузкиУ многих больных с БЭБ отмечается изначально крайне низкая толерантность к физической нагрузке. Нагрузка уже в 0,5 Вт/кг приводит к ухудшению самочувствия и одышке. Постепенно занятия влияли на гиперреактивность бронхов и формировалась адаптация к физической нагрузке. Уже после курса занятий у большинства пациентов порог толерантности превышал 1 Вт/кг. При нагрузке более 2 Вт/кг уже можно переходить на занятия бегом. Физическая работоспособность больных БЭБ значительно снижена по сравнению со здоровыми. По нашим сведениям, она составляет в среднем 60% от максимальной нагрузки, что может быть расценено как крайне низкая толерантность к физической нагрузке. Табл.2. Физическая работоспособность обследованных больных с БЭБ, в % от максимальной нагрузки (М±m)ПоказательЧисло больныхДо леченияПосле курса ДФНКонтрольная группаPWC6163,8± 2, 3770,2± 2,4884,8± 3,68Кроме того, нами проводилась оценка скоростных показателей спирографии, отражающих степень проходимости бронхов. Результаты представлены в табл. 3.Табл. 3. Показатель прироста ПСВ до и после курса лечения ДФН (в % от исходного уровня)ПоказательДо лечения ДФНПосле курса ДФНПСВ8,2± 0,959,16± 1,13Таким образом, проведение физической реабилитации пациентов с БЭБ в санаторно-курортных условиях методом ДФН является оптимальным способом адаптации больного к бытовым физическим нагрузкам.ВыводыТаким образом, при анализе источников литературы нами было выявлено, что бронхоэктатическая болезнь является весьма распространенным заболеванием на сегодняшний день, особенно среди лиц детского и молодого возраста. Несмотря на достигнутые успехи в лечении бронхоэктатической болезни, отсутствие тяжелых форм и снижение случаев летальности от данного заболевания, разработка эффективных методов лечения и реабилитации по сей день является важной задачей пульмонологии. Физическая реабилитация в данном случае играет важную роль в комплексной реабилитации пациентов, особенно в условиях санаторно-курортного лечения. При проведении физической реабилитации пациентов нами было выявлено, что дозированная физическая нагрузка (занятия на степ-тренажере, велоэргометре) является весьма эффективным способом реабилитации, так как увеличивается толерантность пациента к физическим нагрузкам, тем самым возможность жить полноценной жизнь, выполнять бытовые дела и в конечном итоге улучшается качество жизни.Список используемой литературыКононец П.В. Первый опыт видеоторакоскопической нижней билобэктомии у пациента с бронхоэктатической болезнью/ П.В. Кононец, Д.В. Базаров, А.А. Богов и соавт. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013. № 4. с. 44-49. Котляров П.М. Мультиспиральнаякомпьютернотомографическая виртуальная бронхоскопия при бронхоэктатической болезни и остеохондропластическойбронхопатии/ П.М. Котляров,Н.В. Нуднов// Пульмонология. 2014. № 4. с. 64-68. Крючкова Т.А. Клиническая эффективность применения октагама у ребенка с бронхоэктатической болезнью/ Т.А. Крючкова, Камышан О.Ю.// Научные ведомости белгородского государственного университета.серия: медицина. фармация. 2012. т. 18. № 10. с. 211-216Кузник Б.И. Состояние иммунитета и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у детей с хроническим деформирующим бронхитом и бронхоэктатической болезнью/ Б. И. Кузник, Б.Ц. Батожаргалова, Ю.А. Витковский// Медицинская иммунология. 2008. т. 10. № 6. с. 583-588. Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение детей с бронхоэктатической болезнью/ А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов, А.Б. Алхасов и соавт.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015. т. 5. № 1. с. 61-68. Розинова Н.Н. Бронхоэктатическая болезнь у детей / Н.Н.Розинова, И.С. Лев, П.П. Захаров// Пульмонология. 2007. № 4. с. 91-95. Сенотрусов С.Н. Бронхоэктатическая болезнь у детей и подростков на современном этапе/ С.Н. Сенотрусов, А.Я. Осин// Дальневосточный медицинский журнал. 2004. № 3. с. 126. Скобелев В.А. Нарушения местного иммунитета при бронхоэктатической болезни у детей/ В.А. Скобелев и соавт. // Современные Стародубов В.И. Анализ основных тенденций изменения заболеваемости населения хроническими обструктивными болезнями легких и бронхоэктатической болезнью в российской федерации в 2005-2012 годах/ В.И. Стародубов, С.А. Леонов, Д.Ш. Вайсман// Медицина. 2013. т. 1. № 4 (4).с. 1-31. Фомин В.В. Некомпактный миокард левого желудочка, сочетающийся с бронхоэктатической болезнью, осложнившейся вторичным аа-амилоидозом с поражением почек/ В.В. Фомин, В.В. Рамеев, и соавт. Терапевтический архив. 2010. т. 82. № 1. с. 73-77. Чойдонова О.Г. Бронхоэктатическая болезнь как проявление первичного иммунодефицита/ О.Г.Чойдинова, М.В. Ханды// Якутский медицинский журнал. 2011. № 4. с. 101-103. Bolton CE et al. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax 2013; 68: ii1–ii30.Coventry PA, Hind D. Comprehensive pulmonary rehabilitation for anxiety and depression in adults with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2007; p. 551–65.Dodd JW, Hogg L, Nolan J et al. The COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study. Thorax 2011; 66: 425–9.Dodd JW, Marns PL, Clark AL et al. The COPD Assessment Test (CAT): short- and medium-term response to pulmonary rehabilitation. COPD 2012; 9: 390–4.Garrod R, Marshall J, Jones F. Self efficacy measurement and goal attainment after pulmonary rehabilitation. Int J COPD 2008; 3: 791–6.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095–128.Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 362–8.Jones PW. Interpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD. EurRespir J 2002; 19: 398–404.Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson Toby J et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD0037993. doi: 10.1002/14651858.CD003793.pubLacasse Y, Wong E, Guyatt GH et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348: 1115–19.Nici L, Donner C, Wouters E et al. American Thoracic Society. European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J RespirCrit Care Med 2006; 173: 1390–413.Ries AL et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: 4–42.Ringbaek T, Martinez G, Lange P. A comparison of the assessment of quality of life with CAT, CCQ, and SGRQ in COPD patients participating in pulmonary rehabilitation. COPD 2012; 9: 12–5.Singh SJ, Jones PW, Evans R et al. Minimum clinically important improvement for the incremental shuttle walking test. Thorax 2008; 63: 775–7.