Особенности сердечно-лёгочной реанимации у детей . Оказание первой медицинской помощи на ДГЭ

Медикаментозные средства могут изменять размер и реакцию зрачка. Относительное измерение размера зрачков не имеют существенного значения при проведении СЛР. Тем не менее способность зрачков реагировать может иметь значение, поскольку восстановление этой способности во время СЛР указывает на эффективность искусственного кровообращения, а после восстановления нормального артериального давления - на улучшение неврологического статуса. Возможности реанимации во многом определяются предшествующим состоянием больного. Нарастающая гипоксия, ацидоз приводят к падению тонуса миокарда как основного фактора, обеспечивающего эффективность массажа. Тенденция к ухудшению результатов реанимации резко возрастает, если сердечная деятельность не восстанавливается в течение первых 10 минут.Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы и дыхания с помощью жидкостей и лекарственных препаратов имеет решающее значение в раннем постреанимационном периоде для восстановления функции мозга и предупреждения развития полиорганной недостаточности. У больных в коматозном состоянии нормальное артериальное давление следует поддерживать дробным вливанием комбинации симпатомиметиков, уравнивая их альфа- и бета- стимулирующее действия (допамин, добутамин, норадреналин, адреналин). Вводить их следует с помощью инфузомата, а не через обычную капельницу. Должна быть установлена внутривенная объемная нагрузка, чтобы поддерживать центральное венозное давление между 5-15 мм.рт.ст., создавая таким образом возможность постепенного прекращения введения больному сосудосуживающих средств. Профилактика и лечение отека легких во время проведения реанимации заключаются в: 1) восстановлении целостности альвеол с применением постоянного положительного давления на выдохе с положительным давлением в конце выдоха с высоким содержанием кислорода; 2) применением мочегонных, сердечных гликозидов и ограничением жидкости; 3) вливанием альбумина при низком коллоидноосмотическом давлении; 4) введением стероидов.Основными механизмами повреждения мозга при клинической смерти и СЛР являются глобальная ишемия, реперфузионные поражения, экстравазаты из-за коагулопатии, нарушения капиллярного кровотока, избыток нейромедиаторов возбуждения. Однако критерием для начала реанимационных мероприятий должны служить признаки клинической смерти, а не фактор времени, так как окружающие могут судить об этом сугубо ориентировочно. Вместе с тем нередко у больных, потерявших сознание, отмечается коллапс сердечно-сосудистой системы с минимальным кровообращением, достаточным для сохранения жизнеспособности головного мозга. Это состояние окружающими ошибочно может быть расценено как клиническая смерть с остановкой сердца, что влечет за собой неверный отчет времени. Самым ответственным периодом после восстановления сердечной деятельности являются первые 5-15 минут, когда наиболее активны разрушительные реперфузионные осложнения, поэтому интенсивное использование в этот период фармакологической защиты головного мозга, гипотермии, адекватной вентиляции легких могут уменьшить или предотвратить развитие постреанимационнойпостгипоксической энцефалопатии. Мозговой кровоток для поддержания или восстановления сознания должен быть не менее 50% от нормы, а для сохранения жизнеспособности нейронов не менее 20% от нормы. Мозговой кровоток ниже 10% от нормы может быть хуже, чем отсутствие кровотока, а мозговой кровоток, составляющий 10-20% нормы лучше, чем его отсутствие.Мозговой кровоток во время наружного массажа сердца после остановки сердца длительностью 2-5 минут или больше, без СЛР, часто близок к нулю. Это, вероятно, обусловлено сгущением крови при стазе и низким перфузионным давлением в результате паралича сосудов.2.2 Алгоритм выполнения манипуляций при СЛР у детейБазисная СЛР представляет собой алгоритм, включающий следующие этапы: 1. обеспечение безопасности пострадавшего и оказывающего помощь; 2. оценка наличия сознания и вызов на помощь; 3. открытие и поддержание проходимости дыхательных путей; 4. оценка дыхания и искусственное дыхание; 5. Оценка кровообращения и проведение наружного массажа сердца.Непрямой массаж сердца немедленно следует начинать у человека, не реагирующего на раздражение и у которого отсутствует дыхание. Кислород еще присутствует в системе кровообращения и легких в течении нескольких минут, поэтому если начинать с непрямого массажа это будет способствовать распределению кислорода в первую очередь для головного мозга и сердца. Раньше, мероприятия начинали с "A" (дыхательных путей) а не "C" (компрессии)а это вызывало значительные перерывы в оксигенации порядка 30 секунд.В обобщенном заявлении CoSTRи систематическом обзоре 2018 года рассматривалась возможность применения антиаритмических лекарственных препаратов при ФЖ/желудочковой тахикардии без пульса, резистентной к дефибрилляции. В отличие от предыдущих обзоров, в 2018 году рассматривались исследования только пациентов детского возраста. Исследования применения антиаритмических лекарственных препаратов в постреанимационном периоде выявлены не были. Было выявлено только одно реестровое исследование применения антиаритмических лекарственных препаратов во время реанимации. В этом исследовании сравнивались исходы, связанные с применением амиодарона и лидокаина в ходе внутрибольничной реанимации после остановки сердца; значимых различий в частоте выживаемости до выписки из больницы у пациентов, получавших ами- одарон или лидокаин, выявлено не было.Алгоритм PALSдетей при остановке сердца не отличается в плане описания последовательности действий и методов лечения от версии алгоритма, обновленной в 2015 г. Внесены только небольшие изменения, как описано далее.Изменения алгоритма реанимации детей при остановке сердца — обновление 2018 г. (рис. 1). В сам алгоритм были внесены только небольшие изменения для унификации с формулировками алгоритма ACLSвзрослых пациентов при остановке сердца. В ветви алгоритма «Асистолия/ЭАБП» в прямоугольнике 10 формулировка третьего элемента списка «При необходимости интубационная трубка» изменена на следующую: «При необходимости интубационная трубка, капнография». В прямоугольнике 12 формулировка первого элемента списка «Асистолия/ЭАБП 10 или 11» изменена на следующую: «При отсутствии признаков восстановления спонтанного кровообращения (ВСК) перейдите к шагу 10 или 11». Формулировки второго и третьего элементов списка «Организованный ритм проверьте пульс» и «Есть пульс (ВСК) ^ терапия постреанимационного периода» объединены в один элемент списка: «При ВСК перейдите к терапии постреанимационного периода».В разделе «Качество СЛР» алгоритма формулировка четвертого элемента списка «Лица, выполняющие компрессионные сжатия, должны чередоваться через каждые 2 минуты или чаще в случае усталости» изменена на следующую: «Лица, выполняющие компрессионные сжатия, должны меняться через каждые 2 минуты или чаще в случае усталости». В разделе «Лекарственная терапия» алгоритма добавлен союз ИЛИ между указаниями о дозах амиодарона и лидокаина и 2 элемента списка объединены в один, чтобы подчеркнуть взаимозаменяемость этих лекарственных препаратов.Рис. 1. Алгоритм реанимации детей при остановке сердца"В течении более 40 лет, обучение СЛР проходило по схеме ABCдля СЛР, по которой людям проводящим эти мероприятия рекомендовали освободить дыхательные пути пострадавшего запрокинуть голову, и зажав нос произвести дыхание рот в рот, и только затем производить непрямой массаж, "отметил MichaelR. Sayre, MD, соавтор и председатель AHA'sEmergencyCardiovascularCareCommittee, в своей публикации. "Такой подход способствовал значительному перерыву перед проведением непрямого массажа, который имеет важное значение для сохранения стабильности богатой кислородом крови , циркулирующей через весь организм," добавил он.В новом руководстве рекомендовано во время проведения СЛР увеличить скорость компрессии грудной клетки до 100 в минуту. Кроме того при нажатие на грудную клетку давление должно быть такой силы ,чтобы ладонь ушла в глубину не менее 2 дюймов у взрослых и детей и 1.5 дюйма у младенцев.Лицам, осуществляющим СЛР необходимо избегать положений при которых они опираются на грудную клетку пострадавшего, т.к. это может затруднить возможность для грудной клетки вернуться в исходную позицию, массаж должен продолжаться до тех пор пока это возможно без искусственного дыхания.В новом руководстве рекомендовано диспетчерам экстренной службы более четко давать рекомендации неподготовленным людям проводящим реанимационные мероприятия в отношении выполнения СЛР по схеме только- руки/ Hands-Only(только компрессии) для взрослых с отсутствием реакции, дыхания или с отсутствием нормального дыхания.2.3 Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердцаВ настоящее время под церебральной реанимацией понимают мероприятия, которые проводят к адекватной реперфузии головного мозга при нормальном артериальном и низком внутричерепном давлении. К ним относятся: раннее начало СЛР в полном объеме; искусственная гипотермия; умеренная артериальная гипертензия на 10-15% выше обычного, достигаемая вазопрессорами; продленная ИВЛ с умеренной миоплегией; улучшение реологических свойств крови, детоксикационная терапия, коррекция метаболизма. Искусственная гипотермия защищает мозг от гипоксии и способствует более быстрой и полной нормализации функций ЦНС. К охлаждению приступают как можно раньше и начинают с охлаждения головы, накладывают холод на область магистральных шейных сосудов, а также внутривенная инфузия холодных растворов. Температура при использовании гипотермии должна контролироваться в наружном слуховом проходе. Гипотермия прекращается после восстановления признаков сознания. Для профилактики неизбежных реперфузионных осложнений в виде кислородного парадокса в головном мозге показаны низкие концентрации кислорода. Оптимальной считается 40-60% содержание кислорода в дыхательной смеси в сочетании с антиоксидантной медикаментозной терапией. Для улучшения реологических свойств крови с помощью трансфузионных сред используются низкомолекулярные декстраны, трентал, кавинтон, гематокрит должен поддерживаться на уровне 30-35%[9]. Медикаментозная профилактика энцефалопатии достигается применением антагонистов кальция, хелатора железа, ингибитором ксантиноксидазы, антиоксидантными ферментами и ингибиторами перекисного окисления липидов. Степень повреждения головного мозга во время реанимационных мероприятий оценить невозможно, поэтому только необратимая остановка сердца является предпосылкой для принятия решения о прекращении реанимации.2.4 Прекращение реанимационных мероприятийОсложнения СЛР чаще всего связаны со следующими проблемами. К асфиксии и необратимой остановке сердца нередко приводят затягивающиеся более 15 секунд попытки интубации. Форсированное нагнетание большого количества воздуха сопровождается разрывом легочных альвеол, висцеральной плевры, развитием напряженного пневмоторакса, который диагностируется по нарастающему сопротивлению на вдохе и прогрессирующей подкожной эмфиземе. Для его ликвидации требуется немедленный торакоцентез с установкой плеврального дренажа. Весьма опасны регургитация и аспирация содержимого желудка, особенно легко возникающие при обтурационной непроходимости верхних дыхательных путей и попадании воздуха в желудок. Наружный массаж слишком часто, до 30% всех оживлений, сопровождается переломом ребер в области хрящей. При значительном смещении места компрессии влево от грудины, как правило повреждаются легкие. Если давление на грудину производится слишком высоко, возможен ее перелом. Когда же она сдавливается чересчур низко, может произойти разрыв печени.В каждом конкретном случае прекращение реанимационных мероприятий должно основываться на четких признаках наступления биологической смерти. При биологической смерти отсутствуют самостоятельное дыхание и кровообращение, а кортикальная активность утрачена полностью и необратимо. О социальной смерти можно говорить в том случае, когда дыхание или кровообращение поддерживаются искусственно, однако в коре уже наступили необратимые изменения без перспектив к восстановлению.Прогрессирующее снижение рефлексов, длительное отсутствие сознания, ареактивность расширенных зрачков свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Реанимация прекращается, когда в ответ на последовательное проведение всех этапов оживления восстановление сердечной деятельности не наступает, самостоятельное дыхание отсутствует, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет. В другом варианте в ответ на реанимационные мероприятия может восстановиться кровообращение, но у оживляемого наблюдается арефлексия с одновременным отсутствием зрачковых и корнеальных рефлексов, спонтанное дыхание отсутствует, сознание утрачено, на ЭЭГ в течение не менее 2 часов определяется отсутствие биоэлектрической активности; такой больной рано или поздно погибнет. В то же время длительное отсутствие сознания, ЭЭГ-картина угнетения коры на фоне восстановленного кровообращения, будучи плохим прогностическим признаком еще не означают, что реанимация бесперспективна, особенно в детском возрасте, когда сроки реанимации расширены[1].В перечень критериев смерти детей раннего возраста входят клинические признаки комы, апноэ, отсутствие реакции на раздражение катетером стенок трахеи и снижение артериального давления менее 30 мм рт.ст. Обследование при наличии клинических данных о прекращении функционирования ствола мозга дополняют исследованием слуховых и других соматосенсорных вызванных реакций. Отсутствие стволовых рефлексов, которые проверяют каждые 4-6 часов, должен подтвердить другой специалист. Помимо проведения клинических и других методов обследования, для определения смерти мозга рекомендуется в качестве критерия учитывать наличие так называемой адекватной причины. У детей к таковым относятся обширное кровоизлияние в мозг, его тяжелое травматическое повреждение, опухоли и абсцесс мозга в сочетании с отсутствием стволовых функций. В случае глубокой комы у детей проводят обследование не только в отношении выявления сохранности стволовых функций, но и коры мозга вне зависимости от ее причины. Если при повторных исследованиях в течение 24 часов функция ствола мозга не выявляется, то, соответственно, восстановления функции коры мозга ожидать невозможно. В случае сохранения в том или ином виде активности - волн на ЭЭГ у детей в коме в постреанимационный период ожидается их выздоровление, тогда как при диффузном замедлений) - волн выздоровление без дефектов становится менее вероятным, хотя прогноз для жизни остается оптимистичным. При электрическом молчании мозга в течение 24 часов после аноксического повреждения и в случае залпового торможения случаев восстановления жизни не отмечается. В связи с этим, у пациентов в возрасте до 5 лет для вынесения диагноза смерти мозга рекомендуется повторение ЭЭГ через 24 часа. Если при повторной ЭЭГ регистрируется электрическое молчание мозга, то проводят заключительный тест на отсутствие самостоятельного дыхания. Для этого осуществляется гипервентиляция 100% кислородом в течение 10 минут и отключение аппарата ИВ Л на 10 минут, с эндотрахеальным введением кислорода для предотвращения гипоксемии до момента повышения уровня РаСО2 выше 55-60 мм рт.столба, если начальное РаСО2 было больше и равно 40 мм рт.ст. Считается, что за этот период времени повышение уровня РаСО2 будет достаточным для стимуляции дыхательного центра в случае сохранения его функции. Хотя пациент находится без респираторной поддержки, мониторинг оксигенации проводят с помощью пульсоксиметрии, чрезкожного измерения оксигенации или частыми серийными измерениями газов крови. Если после этого признаков возобновления дыхания не определяется, пациент признается умершим.При малейших сомнениях и при разногласиях в интерпретации результатов обследования реанимационные мероприятия продолжаются еще 24 часа. К дополнительным тестам, необходимым для проведения в данном случае, относят ангиографию, изотопное сканирование и исследование вызванных потенциалов. Заключение о смерти мозга не должно подписываться только одним врачом. Согласия родственников на установление смерти мозга не требуется.При отсутствии необходимости в срочной констатации смерти мозга диагноз ставится на основании клинических данных, если стойкое отсутствие признаков деятельности мозга продолжается в течение 3 дней. У “маленьких” детей этот срок точно не установлен.У детей критерии смерти мозга имеют не до конца определенный характер, что обьясняется не только отсутствием систематического анализа данных, но и трудностями в выполнении подтверждающих тестов. У пациентов в возрасте старше 5 лет не проводят ЭЭГ и артериографию для подтверждения смерти коры при сохранении рефлексов ствола мозга, так как при наличии последних ни один из критериев не позволяет констатировать смерть мозга.В связи с предположением, что мозг новорожденного и ребенка более устойчив к гипоксическим повреждениям, критерии диагноза его смерти отличается по ряду пунктов от такового у взрослых. Одним из важных положений является то, что смерть мозга у новорожденного не может быть диагностирована ранее 7 дня жизни из-за невозможности адекватного неврологического контроля в этот период. Также следует иметь в виду то, что у детей специфичность различных критериев смерти мозга в зависимости от возраста меняется. Следующим положением постулируется, что, по крайней мере, для новорожденных необходим более длительный период наблюдения до 48 часов, а для констатации смерти мозга необходимо проведение электроэнцефалографии[7].В связи с вышеизложенным, с 1987 года Американской Академией педиатрии рекомендуется выявление следующих критериев смерти мозга у детей:Сочетание комы и апноэОтсутствие функций ствола мозга - отсутствие реакции зрачков на освещение (зрачки расширены и расположены по средней линии), отсутствие движений глазных яблок как спонтанных, так и в ответ на окулоцефальный и окуловестибулярный (калорический) тесты, отсутствуют роговичный рвотный сосательный и кашлевой рефлексы, отсутствуют попытки спонтанного дыханияНормальное артериальное давление и температура телаМышечная атония и отсутствие спонтанных движенийИсследование состояния мозга и наблюдение в течение определенного, специфичного для каждой возрастной группы периодаПродолжительность наблюдения и тестирования в зависимости от возраста• от 7 дней до 2 месяцев - 2 осмотра и ЭЭГ с интервалом в 48 часовот 2 месяцев до 1 года - 2 осмотра и ЭЭГ с интервалом в 24 часа (повторное исследование ЭЭГ необязательно, если при радионуклидном исследовании мозгового кровотока выявлено отсутствие мозговой перфузии)старше 1 года - дополнительное исследование не нужно, если известна причина, и рекомендуется период наблюдения в 12 часов, исключая случаи, когда исследование повреждений мозга затруднено, особенно после гипоксических и ишемических инсультов, в таких случаях рекомендуемый период наблюдения продолжается 24 часа (может быть укорочен при использовании ЭЭГ и радионуклидного исследования).Однако, по мнению некоторых исследователей выявление специальных критериев у детей видимо не имеет особого значения, так как аналогичные критерии, применяемые у взрослых, адекватно определяют смерть мозга в возрасте старше 3 месяцев жизни[16].В постреанимационном периоде больной, выведенный из глубокого терминального состояния, еще длительное время находится в особом патологическом состоянии, которое в основном определяется гипоксическими повреждениями жизненно важных органов. Клинические особенности восстановительного периода определяются степенью нарушений функций центральной нервной системы, сократительной функцией миокарда, адекватностью вентиляции легких, нейроэндокринной регуляцией обмена веществ, функцией почек и печени. Наслоившись на симптомы основной болезни, явившимися причиной остановки сердца или терминального состояния, симптоматика восстановительного периода перекрывает и отодвигает на второй план проявления основной болезни. Это патологическое состояние В.А. Неговский назвал постреанимационной болезнью, рассматривая ее как особую нозологическую форму, требующую всестороннего изучения. Тактика врача при постреанимационной болезни не имеет ни принципиальных, ни методологических отличий от ведения больных с полиорганнойнедостаточностью.ЗаключениеВ настоящее время известно, что реанимация обеспечивает наибольший эффект в тех случаях, когда смерть произошла внезапно или наступила быстро без длительной агонии. К их числу относят смерти от массивной кровопотери, отравления различными ядами, тяжелой травмы, утопления, тяжелой кратковременной интоксикации, шоковых состояний различного происхождения. У новорожденных и грудных детей самые частые причины остановки кровообращения - синдром внезапной смерти новорожденных, легочные заболевания, такие как острая пневмония, обструкция верхних и нижних дыхательных путей, сепсис, шоковые состояния, неврологические заболевания. У детей более старшего возраста к основным причинам остановки кровообращения относятся травмы, утопления, ожоги, комы, приводящие к развитию обструкции дыхательных путей; несчастные случаи, не сопровождаемые травмой; травмы с кровотечением или тяжелым повреждением мозга. Задачей врача в этих случаях является восстановление и поддержание сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и метаболизма с последующим выведением больного из реанимационного состояния.Другие основные рекомендации для профессиональных медицинских работников, выполняющих СЛР включают следующее:Эффективные методы совместной работы должны быть изучены и использоваться регулярно в практической деятельности.Количественная капнография, используемая для измерения выделения углекислого газа, должна быть использована для подтверждения интубации и мониторинга качества СЛР.Терапевтическая гипотермия должна быть частью общей системы междисциплинарной помощи после реанимационных мероприятий при остановке сердца.Атропин больше не рекомендуется для повседневного использования при ведении и лечении пациентов без электрической активности пульсовой волны или при асистолии.Список литературыВсемирный доклад о профилактике детского травматизма. Available at: http://www.euro.who.int. Европейский доклад о профилактике детского травматизма. Available at: http://www.euro.who.int. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского Ун-та, - 1995. - 356с.Клинические рекомендации по сердечно-легочной реанимации у детей. Российский Национальный Совет по Реанимации, Объединение Детских Анестезиологов и Реаниматологов России. 2014 г.Корячкина В.А., Страшнова В.И. Интенсивная терапия угрожающих состояний. - СПб: Санкт-Петербургское медицинское изд-во, - 2002. - 288с.Потапов А.А. Смерть мозга. - В кн.: Нейротравматология/ под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.: ИПЦ «Вазар-ферро», 1994. -с. 162-163Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). Под редакцией члена-корреспондента РАН Мороза В.В.Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, - 1994. - 368с.Смерть мозга у детей. - В кн.: Руководство по педиатрии. Неотложная помощь и интенсивная терапия / Под ред. М.Роджерса, М.Хелфаера. - СПб.: Издательство «Питер», 1999. - с.552-564Суханова Л.П., Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции структура, факторы риска. Availableat: http://vestnik.mednet.ru/content/view/46/30Шурыгина И.И. Смертность российских детей от внешних причин. ДемоскопWeekly. 2019. № 537 - 538 Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002;54:147—57.Babbs CF, Nadkarni V. Optimizing chest compression to rescue ventilation ratios during one-rescuer CPR by professionals and lay persons: children are not just little adults. Resuscitation 2004;61:173—81.Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Babar I, Ewy GA. Simulated mouth- to-mouth ventilation and chest compressions (bystander cardiopulmonary resuscitation) improves outcome in a swine model of prehospital pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1999;27:1893—9.Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Ewy GA. Bystander’ ’ chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless ‘‘cardiac arrest’’. Circulation 2000;101:1743—8.Chernov B. Critical Care Pharmacotherapy. - Williams & Wilkins, - 1999. - p.352Clements F, McGowan J. Finger position for chest compressions in cardiac arrest in infants. Resuscitation 2000;44:43—6.David R. Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics 1988;81:552—4.Don H. Decision making in critical care. - B.C.Decker Inc. - 1995. -p.223Dorfsman ML, Menegazzi JJ, Wadas RJ, Auble TE. Two-thumb vs two-finger chest compression in an infant model of prolonged cardiopulmonary resuscitation. AcadEmerg Med 2000;7:1077—82.Dorph E, Wik L, Steen PA. Effectiveness of ventilation-compression ratios 1:5 and 2:15 in simulated single rescuer paediatric resuscitation. Resuscitation 2002;54:259— 64.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 81 (2010)Grauer K., Cavallaro D. Advanced Cardiac Life Support. - Mosby Lifeline. - 1996. - p.124Gurnett CA, Atkins DL. Successful use of a biphasic waveform automated external defibrillator in a high-risk child. Am J Cardiol2000;86:1051— 3.Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A randomized, controlled trial of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. PrehospEmerg Care 1997;1:65—7.Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury. Pediatrics 1994;94:137—42.Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS. Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993;22:240—3.Rogers M. Handbook of Pediatric Intensive Care. - Williams & Wilkins, - 1999. - p.1116Safar P., Bircher N. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. - W.B. Saunders Company Ltd. - 1997. - p.553Safranek DJ, Eisenberg MS, Larsen MP. The epidemiology of cardiac arrest in young adults. Ann Emerg Med 1992;21:1102—6.SimpsonJohnA. Дж. А.Симпсон Острые неврологические расстройства. - В кн.: Экстренная помощь в медицинской практике / Под ред. К.Ожильви. - М.: Медицина, 1987. - с. 29-31Steiniger U., Muhlendahl K. PadiatrischeNotfalle. - Stuttgart, - 1996. -p.512Stevenson AG, McGowan J, Evans AL, Graham CA. CPR for children: one hand or two? Resuscitation 2005;64:205—8.SuterC. Сьютер К. Смерть мозга. - В кн.: Неотложная неврологическая помощь в детском возрасте / Под ред. Дж. М. Пеллока, Э.К.Майера. - М.: Медицина, 1988. - с. 486-491Turner I, Turner S, Armstrong V. Does the compression to ventilation ratio affect the quality of CPR: a simulation study. Resuscitation 2002;52:55—62.TylerD.K. Тайлер Д.К. Определение клинической смерти головного мозга. - В кн.: Интенсивная терапия в педиатрии / Под ред. Дж. П.Моррея. - М.: Медицина, 1995. - с.339-342WalkerA.E. Уолкер А.Э. Смерть мозга. - М.: Медицина, 1988. -288 с.WhiteBlaineC. Уайт Б.С. Ишемическое поражение мозга. - В кн.: Неотложная медицинская помощь/ под ред. Дж. Э.Тинтиналли, Р.Л.Кроума, Э.Руиза, - М.: Медицина, 2001. - с.8-10Whitelaw CC, Slywka B, Goldsmith LJ. Comparisonofa two-finger versus two-thumb method for chest compressions by healthcare providers in an infant mechanical model. Resuscitation 2000;43:213—6.Whyte SD, Wyllie JP. Paediatric basic life support: a practical assessment. Resuscitation 1999;41:153—217.Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review. Ann Eme