МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ЛИЦАМ ПОЛУЧИВШИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО.

Статистические данные по поводу сексуального насилия:
приблизительно 1 из 4 женщин и 1 из 6 мужчин испытали сексуальное насилие до 18-летнего возраста;
несмотря на существующий стереотип, среди всех случаев насилия над детьми 75-90 % насильников знакомы детям, и только 10–25 % случаев насилия совершаются незнакомыми людьми. В 35–45 % случаев насильником является родственник, а в 30–45 % – более дальний знакомый;
только 2 % жертв внутрисемейного и 6 % жертв внесемейного насилия сообщают о случаях насилия властям;
сексуальным посягательствам в России подвергаются ежегодно более 60 000 детей. [12, с. 658]
При этом следует учитывать, что ребенок может не осознавать, что над ним совершается насилие, в силу своего возраста, страха потерять расположение насильника, доверия и любви к нему. Даже в том случае, когда дети осознают значение производимых с ними действий, они все равно не обладают достаточным опытом, чтобы предвидеть все последствия таких действий для своего психического или физического здоровья.
На начальном этапе развития инцестных отношений они не кажутся ребенку насильственными, поскольку начинается все обычно с физического контакта, такого как прикосновения, поглаживания, и лишь позднее эти действия приобретают все более и более сексуализированный характер. Маленькие дети могут считать, что такие отношения являются нормальными и приемлемыми между любящим взрослым и ребенком. Некоторые жертвы рассказывают о том, что они понимали неправильность всего того, что с ними происходило, но они не хотели терять то эмоциональное тепло, которое получали от насильника в обмен на согласие и молчание. Сохранение ребенком тайны также может поддерживаться за счет угроз и дезинформации.
Дети, подвергнутые насилию, могут на довольно продолжительное время забывать о своем травматическом опыте, вспоминая о нем уже будучи взрослыми, часто – в ходе психотерапевтического процесса.
Дети и подростки, пережившие насилие, чувствуют бессилие и замешательство, смущение и стыд. Они часто обвиняют себя в том, что случилось, чувствуют себя соучастниками и виновниками происшедшего. В глубине души некоторые дети сознают, что это не их вина, но большинство все-таки считают, что насильственное обращение с ними обусловлено их поведением, характером или положением в семье.
Последствия сексуального насилия также затрагивают когнитивную сферу. Это может выражаться в нарушении концентрации внимания, поскольку все мысли ребенка заняты травматическим опытом. Ребенок пристально следит за всем, что происходит вокруг него, словно ему угрожает постоянная опасность, причем опасность не только внешняя, но и внутренняя, которая состоит в том, что нежелательные травматические впечатления прорвутся в сознание.
Дети, пережившие сексуальное насилие, перестают доверять людям, из-за этого круг общения сужается, они становятся замкнутыми и недоверчивыми. Одним из важных психологических последствий у детей, переживших насилие, является неадекватное снижение самооценки.
Последствия сексуального насилия оказывают влияние в целом на психику ребенка, и эти последствия проявляются во взрослой жизни в форме психосоматических заболеваний, различных злоупотреблений (наркотиками, алкоголем, лекарственными препаратами), различных нарушений, связанных с неприятием своего тела. Отмечаются нарушения в сексуальных отношениях с партнером. Часто ребенок не может представить себе, что у него будет долгая жизнь, семья, карьера, дети.
В дисгармоничных и неполных семьях дети психологически менее защищены от травматических ситуаций, чем в нормальных семьях. В дисгармоничных семьях родители чаще пытаются преуменьшить или скрыть травматический опыт своего ребенка.
Глава 3. Принципы лечения посттравматического стрессового синдрома
Наиболее часто для лечения ПТСР применяют фармакотерапию и психотерапию. Из психотропных препаратов используются трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин и имипрамин. Они показаны при наличии депрессии и симптомов, характерных для расстройства в виде панических реакций. Иногда на короткие периоды времени, когда поведение больных чрезвычайно ажитировано, показана терапия антипсихотическими препаратами. Психофармакотерапия должна быть не меньше 6 мес. непрерывного лечения.
Часто высказываются в пользу кратковременной психотерапии для лиц, подвергшихся травме. Эта терапия обычно связана с когнитивным подходом к проблеме, а также она обеспечивает поддержку и защиту. Кратковременность психотерапии минимизирует риск возникновения зависимости и хронизации. Больному необходимо обеспечить поддержку со стороны окружающих (друзей, родственников). Его необходимо убедить пересмотреть и эмоционально отреагировать на ощущения, связанные с травматизирующим событием, и поверить в будущее выздоровление.
Групповая психотерапия и семейная психотерапия также оказываются эффективными при лечении больных с ПТСР. Семейная психотерапия может способствовать укреплению супружеских отношений в периоды обострения симптоматики.
Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимо осущствить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности.
Психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.
Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контрольнад эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории.
Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе.
В помощи лицам, подвергшимся ПТСР, большое место отводится реабилитационным мероприятиям. Целью данных мероприятий является возвращение человека к полноценной жизни.
Реадаптация ветеранов к мирным условиям после возвращения с полей сражений – это комплекс социальных, общемедицинских, психологических, психотерапевтических и психиатрических мероприятий, в которые, по опыту США, вовлекаются различные специалисты в области психического здоровья (психиатры, психотерапевты, психологи, социальные работники, консультанты по психическим травмам и др.).
Проблема оказания помощи далека от разрешения, не смотря на интенсивный характер поддержки со стороны государства, обилие психотерапевтических и социальных методов вмешательства. Одним из препятствий является недоверие жертв стресса к окружающим (в том числе – к врачам и психологам) скептическое отношение к предлагаемой помощи, в результате чего ветераны избегают обращаться к специалистам до тех пор, пока их состояние не станет критическим, некоторые же не обращаются даже тогда. До 90% же ПТСР отказывается от лечения, причем частота отказов нарастает по мере удалении его от перенесенной психотравмы. [3, с. 237]
Оказание практической помощи ветеранам, страдающим психическими нарушениями, представляет значительные трудности для специалистов во всем мире. Используются самые разнообразные психотерапевтические техники, применяются различные психофармакологические препараты. Их многочисленность свидетельствуй о том, что какого-либо одного специфического средства или лучшей психотерапевтической техники, предназначенной для ветеранов, не существует.
Среди объектов для проведения психосоциальной реабилитации выделяется несколько относительно однородных групп:
ветераны без выраженных признаков комбатантной акцентуации (психически здоровые);
ветераны с выраженными признаками комбатантной акцентуации;
ветераны с ведущими признаками невротических расстройств;
ветераны с ведущими признаками отдаленных последствий черепно-мозговых травм;
ветераны, страдающие хроническим алкоголизмом 2–3-й стадии;
ветераны, страдающие наркоманией;
ветераны, страдающие эндогенными психозами;
инвалиды войны;
члены семей ветеранов войны в Афганистане. [8, с. 233]
В первую очередь, к числу затрудняющих оказание помощи психологических особенностей ветеранов относятся феномен недоверия, проявляющийся на различных уровнях: по отношению к невоевавшим, офицерским структурам, врачам-психиатрам, окружающему миру в целом и др. Это приводит к двум осложняющим феноменам:
нежеланию обращаться за помощью вообще и к врачам в частности, особенно к специалистам в области психического здоровья;
трудностям установления первоначального психологического контакта и доверия в процессе психотерапевтической работы.
Причины недоверия связаны как с перенесенным стрессовым воздействием войны, так и с негативным личным опытом обращения в официальные структуры и учреждения системы здравоохранения. Обращения ветеранов к врачам-психиатрам, как правило, связаны с серьезными и запущенными состояниями.
К принципам проведения мероприятий психосоциальной реабилитации относятся следующие:
инициативный характер проведения мероприятий со стороны специалистов в области психического здоровья, активное вовлечение ветеранов в процесс реабилитации, для чего распространение информации об оказываемой помощи используется в поликлиниках, военкоматах, стационарах, посредством радио и телевидения;
опора на общественные организации, в первую очередь ветеранские, с вовлечением в этот процесс неформальных лидеров из числа ветеранов, в том числе в сочетании с обучением их определенным навыкам социальной работы с психотерапевтическим уклоном;
создание специальных организационных структур, соединяющих наиболее крупные объединения ветеранов и лечебные учреждения;
особенно гуманный, щадящий подход к ветеранам в целях исключения повторной психической травматизации;
специальное обучение персонала, работающего с ветеранами, особенностям диагностики и лечения последствий боевого стресса, а также повышение информированности персонала;
создание возможности анонимной диагностики и лечения, строгое соблюдение врачебной тайны;
формирование атмосферы взаимного доверия и сотрудничества между врачом и пациентом в каждом конкретном случае; предоставление полной информации о возможных путях помощи и конкретных методах лечения с обеспечением возможности выбора реабилитационных маршрутов;
приоритетность конкретной помощи в разрешении индивидуальных проблем перед полнотой научного исследования;
формирование положительной мотивации на проведение реабилитационных мероприятий путем разъяснительной работы среди ветеранов;
достижение максимально возможной полноты содержания реабилитационных программ с включением мер по соматическому обследованию и оздоровлению ветеранов. [9, с. 452]
Первый этап реабилитационных мероприятий – выделение основных потоков. На данном этапе решаются разъяснительные задачи, создается мотивация на первичное обследование и консультации. Первый поток – ветераны, отнесенные в группу психически здоровых. Мероприятия в отношении них проводятся амбулаторно и носят характер психопрофилактических и общеукрепляющих. Можно ограничиться психосаморегуляцией и различными вариантами социально-психологического тренинга. Данные лица вовлекаются в дискуссионные группы поддержки. Второй по ток – лица с психозами, наркоманиями и выраженными проявлениями алкогольной зависимости. Данная категория ветеранов нуждается в специфических мероприятиях организационного и медицинского характера, часто – в особых лечебных режимах. В третий поток входят остальные категории обследованных. Он наиболее многочисленен. В процессе первого этапа этим лицам проводится углубленное психологическое обследование, что, в сочетании с клинико-психопатологическимш исследованием, позволяет выбрать конкретный реабилитационный маршрут.
Второй этап – проведение основного реабилитационного курса. Идеальным вариантом проведения данных мероприятий является создание и использование специализированных центров помощи. Содержание мероприятий определяется индивидуально, однако можно выделить несколько групповых реабилитационных маршрутов в зависимости от ведущих клинических проявлений, имеющих некоторые отличия в использовании различных лечебных методов. Первый маршрут предназначен для лиц с выраженной комбатантной акцентуацией. Среди психотерапевтических методов для них наиболее показанными являются психосаморегуляция (расслабление по Джекобсону, аутогенная тренировка, медитативный тренинг), лечебная физкультура и социокультуральный метод (библиотерапия, арттерапия, элементы терапии творческим самовыражением). Второй – предназначен для лиц с ведущими невротическими нарушениями, в связи с чем пациентам данной группы наиболее показаны личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия в индивидуальном и групповом вариантах, а также прием транквилизаторов. Третий маршрут используется при доминировании в клинической картине признаков злоупотребления алкоголем. Он чаще включает в себя применение гипнотерапии. Четвертый маршрут предназначен для лиц с ведущими признаками последствий черепно-мозговых травм, поэтому здесь показаны общеукрепляющие медикаментозные средства, ноотропные препараты и физиотерапевтическое лечение (гальванический воротник по Щербакову, диадинамотерапия, гидротерапия, электросон).
Третий этап – поддерживающие методы. В качестве поддерживающих методов целесообразно формирование дискуссионных групп и групп поддержки, возглавляемых самими ветеранами, с методическим обеспечением со стороны специалистов.
Заключение
В заключении следует отметить, что в настоящее время не существует единой устоявшейся точки зрения на результат лечения ПТСР. Одни исследователи считают, что ПТСР – это излечимое расстройство, другие – что его симптомы полностью не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Очевидно одно: лечение ПТСР – процесс длительный и может продолжаться несколько лет. В этом процессе можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты.
В ходе лечения приблизительно 30% больных выздоравливают, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20% – умеренные, а в 10% случаев состояние не меняется или ухудшается. Указанием на хороший прогноз являются быстрое начало, меньшая продолжительность болезненных проявлений, благополучный преморбид, сильная социальная помощь и отсутствие других болезней – психических и соматических.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:
1) Симптоматика ПТСР становится более выраженной в ситуации стресса. Пациенты жалуются на чувство вины, ощущение отверженности и унижения. Возможны нарушения концентрации внимания, бывают иллюзии и галлюцинации, депрессивные переживания и приступы панического страха. Поведение может определяться недостаточным контролем над импульсивным поведением, агрессией, стремлением к насилию. Пациентов беспокоит хроническая тревога, беспокойство, бессонница, устрашающие сновидения. Эти симптомы могут устраняться с помощью алкоголя, вследствие чего возникает зависимость от него, алкоголизм. Воздержание от алкоголя в этих случаях ведет к развитию синдрома отмены с выраженными вегетативными реакциями, углубляющими невроз. Развивается своеобразный «порочный круг»
2) Выраженность ПТСР может широко варьировать от легкой до очень тяжелой степени страдания, вплоть до инвалидности, но большинство пациентов, опять же – как и при соматических заболеваниях, оказываются способными вести вполне полноценную жизнь, особенно если они своевременно получили квалифицированную помощь и периодически имеют адекватную психотерапевтическую поддержку. Терапия при клинических формах ПТСР всегда длительная – она длится годы, с перерывами, иногда – также на годы (на период ремиссий), и, как правило, затем требуются повторные курсы при обострениях (чаще именуемых «срывами»). Эти «срывы» весьма многолики – от обычных депрессивных эпизодов, провоцируемых житейскими разочарованиями и неудачами, до криминальных, включая убийства и попытки самоубийств.
3) Таким образом, терапия ПТСР является достаточно сложной проблемой, требующей участия различных специалистов, занимающихся охраной психического здоровья, и должна обязательно включать психофармакотерапию, психотерапию и другие мероприятия по реадаптации пациентов.
4) Терапевтические отношения с пациентом, страдающим ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта – недоверие, предательство, зависимость, ненависть, любовь – имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает и интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.
Работа с травмированными пациентами требует большого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства – вторичного ПТСР в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. д. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков (вспышки воспоминаний), депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемого прорыва чувств. Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, – дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области.
Список литературы
Бойко О.В. Охрана психического здоровья. М.: Академия, 2005. – 268 с.
Военная психиатрия. Под редакцией С.В. Литвинцева, В.К. Шамрея. СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СПб., 2005. – 236 с.
Генш Н.А. Справочник по реабилитации. Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 348 с.
Клиническая психология. Под редакцией Г.П. Котельникова, Г.Н. Носачева. Самара: ИПК Содружество, 2005. – 496 с.
Коханов В.П., Краснов В.Н. Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций. М.: Практическая медицина, 2008. – 448 с.
Осипова А.А. Справочник психолога по работе в кризисных ситуациях. Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 315 с.
Решетников М.М. Психическая травма. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006. – 322 с.
Руководство по социальной психиатрии. Под редакцией Т.Б.Дмитриевой. М.: медицина, 2005. – 560 с.
Сидоров П.И. Психосоматическая медицина. М.: МЕдпресс-информ, 2006. – 568 с.
Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. – 128 с.
Тен Е.Е. Основы медицинских знаний. М.: Академия, 2005. – 256 с.
Трошин В.Д. Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. – 748 с.











7