на отд. листе, два вопроса.

(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
25 мая 2009 г., 17 декабря 2010 г.,
(число, месяц, год)
Стажировка: с “ ” 200 г. по “ ” 200 г. Не проводилась
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с “ 17 ” декабря 20 10 г. по “ 17 ” декабря 20 1 0 г.
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 20 декабря 2010 № 213
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Рабочее место пекаря, ротационная печь, установленная в цеху выпечки хлеба
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

тележка-шпилька ТС-1, Россия, Иркутск, производитель «Восход»
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
В соответствии с трудовым договором пекарь Ковалев Т.Ф. выполнял выкатку тележки-шпильки
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
из ротационной печи с готовым хлебом. В результате резких движений с тележки выпало
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
несколько форм на ногу специалисту.
установленные в ходе расследования)



8.1. Вид происшествия несчастный случай на производстве


8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья повреждение пальцев ноги, согласно медицинскому

Заключению №12, выданному 16 января 2011 г.
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая пекарь

Жариков Александр Сергеевич, г. Санкт –Петербург, ул. Хасанская д. 5 кв. 54, 363-31-86
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая не соблюдение правил перевозки стеллажа.
(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)



10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Ковалев Т.Ф., пекарь, трудовой договор от 25 мая 2009 г. № 123-ОК (60%)
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
Ответственность согласно ч.1 п.1 ст. 192 ТК РФ. Не соблюдение правил охраны труда при
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
передвижение стеллажа
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
Ответственный – Мякишева М. И. заведующая производством (40%). Ответсвтенность согласно ч.
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Недостаточный инструктаж по правилам эксплуатации стеллажа.
степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
ЗАО «Мотив» г. Санкт- Петербург, ул. Белорусская, 567
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех сотрудников
До 20 февраля 2011 г.
2. Провести целевой инструктаж по правилам эксплуатации тележак-шпилек
3. Усилить контроль за соблюдением инструкции по охране труда при работе с тележками-
шпильками
4. Ответственным за проведение инструктажей назначить Баранкину Н.Е. в соответствии с приказом № 4 от 20 сентября 2009 г. Ответственным за контроль назначить Шматко Н.Н. в соответствии с приказом № 17 от 20 сентября 2009 г.
Подписи лиц, проводившихрасследование несчастного случая (подписи) (фамилии, инициалы) Руководитель комиссии Петров Д.А. Заместитель руководителя комиссии Шматко Н.Н. Секретарь комиссии Белохвостикова О.Б.
(дата)












2